Внутриутробная инфекция у новорожденных симптомы. Внутриутробная инфекция.

ПОПОВА ОЛЬГА ВАСИЛЬЕВНА

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИУТРОБНЫХ (TORCH) ИНФЕКЦИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Минск БелМАПО

УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования

протокол № 6 от 21.11. 2006г.

к.м.н., доцент кафедры поликлинической педиатрии

БелМАПО О.В. Попова

Рецензенты:

к.м.н., доцент кафедры детских болезней № 2 БГМУ Е.А. Баранаева,

к.м.н., заместитель главного врача по медицинскорй части Минской областной детской клинической больницы И.В. Лазарчик.

Попова О.В.

П58 Клиника, диагностика и лечение внутриутробных (TORCH) инфекций новорожденных и детей первого года жизни: Учеб.-метод. пособие/ О.В. Попова. – Минск: БелМАПО, 2006. – 41 с.

ISBN 985-499-136-9

В учебно-методическом пособии приведены современные данные о распространенности внутриутробных инфекций, возможных путях инфицирования ребенка. Дана характеристика клинической картины внутриутробных инфекций у новорожденных и детей раннего возраста в зависимости от сроков инфицирования. Представлены критерии лабораторной диагностики, современные подходы к лечению различных нозологических форм заболевания.

Пособие предназначено для врачей-педиатров стационаров (инфекционных отделений патологии детей периода новорожденности, грудного возраста), педиатров амбулаторно-поликлинического звена, врачей-слушателей курсов повышения квалификации БелМАПО.

УДК 616.9-053.31.36-022.7]-036.1-07-08

ISBN 985-499-136-9 © Попова О.В., 2006

©Оформление БелМАПО

ВНУТРИУТРОБНОЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ

Под внутриутробным инфицированием плода и новорожденного понимают патологическое состояние, формирующееся под влиянием многих неблагоприятных факторов, среди которых ведущее место занимает инфекционная патология матери и связанное с ней микробное внутриутробное инфицирование околоплодных вод, плаценты, пуповины, плода на фоне изменения иммунологической реактивности новорожденного.

Инфекционные заболевания и процессы, вызванные возбудителями, проникшими к плоду от инфицированной матери до родов или во время прохождения ребенка по родовым путям, называют внутриутробными инфекциями (ВУИ), или «TORCH-инфекцией» - Toxoplasma (токсоплазма), Rubella (краснуха), Cytomegalovirus (цитомегаловирус), Herpes (герпес). Они могут быть анте- или интранатальными. Их следует отличать от постнатальных (госпитальных) инфекций новорожденных.

Внутриутробные инфекции следует различать по 3 основным классам возбудителей: I - бактерии, II - вирусы и III - простейшие (токсоплазмы, трихомонады, плазмодии).

Современные исследования показали, что наиболее часто внутриутробное заражение плода вызывают именно вирусные инфекции матери. Спектр видов вирусов, вызывающих врожденную патологию, постоянно расширяется. Кроме вирусов краснухи, простого герпеса, цитомегаловируса, ее могут вызвать вирусы ветряной оспы, гепатита В и С, гриппа, аденовирусы, энтеровирусы и некоторые другие.

Среди бактерий ведущими возбудителями ВУИ плода и новорожденного в настоящее время являются грамотрицательные факультативно анаэробные бактерии: эшерихии, клебсиеллы, протей и другие колиформные бактерии. В последние годы в развитии патологии плода и новорожденного возросла роль стрепптококков группы B.

В последние годы среди женщин отмечается увеличение частоты влагалищного кандидоза. Грибковая инфекция может не только обусловить оральные и кожные проявления кандидоза у новорожденных, но и вызвать тяжелую патологию плода на разных стадиях его развития.

Существует 5 основных путей проникновения возбудителя в организм плода: восходящий, нисходящий, гематогенный, трансдецидуальный и смешанный. Наибольший риск представляет восходящий путь инфицирования.

Факторами риска развития внутриутробного инфицирования в а н т е н а т а л ь н о м периоде являются:

1. Отягощенный акушерский анамнез - выкидыши, мертворождения, предыдущие преждевременные роды, смерть предыдущих детей в неонатальном периоде, аборты.

2. Патологическое течение беременности - гестозы, угроза прерывания беременности, многоводие, истмикоцервикальная недостаточность и ее хирургическая коррекция, анемия беременных, обострение хронических инфекционных и соматических заболеваний, ОРВИ во второй половине беременности.

3. Генитальная патология - урогенитальная инфекция, кольпит, эндоцервициты.

4. Патология со стороны плаценты.

5. Перенесенные инфекционные заболевания во время беременности.

В и н т р а н а т а л ь н о м п е р и о д е к факторам риска развития ВУИ относятся:

1. Осложненное течение родов - инфекционные заболевания в родах (урогенитальная инфекция, бессимптомная бактериурия, цистит, обострение хронических очагов инфекции, ОРВИ, пиелонефрит), лихорадка, дородовое излитие околоплодных вод (безводный период более 6 часов), многократные влагалищные исследования, затяжные роды.

2. Рождение ребенка в асфиксии, с аспирацией, проведение реанимационных мероприятий.

3. Инфекционный процесс у матери в послеродовом периоде.

4. Переохлаждение ребенка.

5. Нарушение санитарно-эпидемического режима и ухода.

Характер и тяжесть инфекционного процесса у плода определяется стадией его внутриутробного развития в момент инфицирования - (предимплантационный, эмбриональный, ранний и поздний фетальные, интра- и неонатальные). В период органогенеза и плацентации возникают инфекционные эмбриопатии. Они обуславливают формирование у эмбриона пороков развития, либо его гибель. С 4-го до начала 7-го месяца гестационного периода у плода появляется специфическая чувствительность к возбудителям инфекции. При фетопатиях септической этиологии могут формироваться пороки развития. Они являются результатом пролиферативных и альтернативных процессов, приводящих к сужению и обтурации каналов и отверстий. На внедрение возбудителя инфекции после 27-й недели гестационного периода плод отвечает специфической реакцией в виде лейкоцитарной инфильтрации, тканевых и гуморальных изменений. В результате возможны возникновение внутриутробной инфекции и гибель плода, невынашивание беременности или задержка развития плода.

Несмотря на решающее значение временного фактора в развитии ВУИ, на него также оказывают влияние: 1) вид и степень вирулентности возбудителя; 2) массивность инфицирования; 3) тропизм возбудителя к тканям и органам; 4) пути проникновения возбудителя; 5) способность организма матери предотвращать заболевание плода; 6) срок гестации; 7) способность плода к иммунному ответу; 8) характер течения беременности; 9) внутриутробная и интранатальная гипоксия; 10) массивная лекарственная терапия во время беременности.

Реализация внутриутробного инфицирования в инфекционный процесс у новорожденных зависит от его стадии и характера, от состояния иммунитета, для которого в таких случаях свойственен низкий уровень как специфических, так и неспецифических факторов.

При инфицировании плода незадолго до рождения, проявления инфекционного процесса зависят от стадии болезни:

Если на момент родов заболевание находится в начальной фазе, то инфекция манифестирует в течение первых 3 суток раннего неонатального периода;

Если роды произошли в конечную стадию болезни, чаще развивается синдром дезадаптации в раннем неонатальном периоде и возможно формирование хронического процесса на фоне развития вялотекущей латентной инфекции.

Диагностика ВУИ основывается на совокупности результатов анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных исследований.

Клиническая диагностика ВУИ . Комплексный анализ клинических и анамнестических данных можно провести с помощью коэффициента дифференциальной диагностики ВУИ (табл. 1) или балльной оценки, предложенной Г.А. Шишко и соавт. (табл. 2).

Диагностические коэффициенты по таблице 1 следует суммировать. При сумме коэффициентов 21 и более баллов вероятность ВУИ очень велика, поэтому необходимо проводить лабораторные исследования. При 20-13 - диагноз ВУИ сомнителен, при 12 баллах и меньше - диагноз ВУИ маловероятен.

Таблица 1

Вычислительная таблица, дифференциальной диагностики

внутриутробной инфекции у новорожденных

Спокойная беременность, легкие роды, рождение здорового ребенка иногда омрачается внезапным ухудшением состояния малыша на 2-3 сутки жизни: вялость, частые срыгивания, отсутствие увеличения веса. Всё это может быть результатом внутриутробных инфекций плода. Что же это за инфекции как их избежать?

Внутриутробная инфекция – это наличие в организме женщины возбудителей, которые приводят к воспалительным процессам в половых органах и не только. Следствие такой инфекции — последующее заражение плода в период внутриутробного развития. Инфицирование плода в большинстве случаев происходит из-за единого кровотока женщины и ребенка. Также возможен вариант заражения новорожденного при прохождении по родовым путям и при заглатывании зараженных околоплодных вод. Подробно рассмотрим пути заражения.

Какие бывают внутриутробные инфекции?

Вид инфекции зависит от возбудителя, который поражает женский организм во время беременности или еще до зачатия малыша. Причиной внутриутробной инфекции могут стать возбудители:

вирусы (герпеса, гриппа, краснухи, цитомегалии);
бактерии (кишечная палочка, хламидии, стрептококки, бледная трепонема;
грибы;
простейшие (токсоплазма).

Риск негативного воздействия этих возбудителей увеличивается, когда у женщины есть хронические заболевания, она работает на вредном производстве, подвергается постоянным стрессам, имеются вредные привычки, непролеченные до беременности воспалительные процессы мочеполовой системы, хронические заболевания. Для ребенка риск быть подвергнутым влиянию внутриутробной инфекции возрастает, если мать с данной инфекцией встречается впервые в период вынашивания малыша.

Группу внутриутробных инфекций принято называть группой TORCH. Все инфекции из неё, имея различных возбудителей, почти одинаково проявляются клинически и вызывают сходные отклонения в развитии нервной системы плода.

TORCH расшифровуется следующим образом:

Т – токсоплазмоз

О – Others (к этой группе относятся другие инфекционные заболевания типа сифилис, хламидиоз, энтеровирусная инфекция, гепатит А и В, листериоз, гонококковая инфекция, корь и паротит)

R – краснуха

С – цитомегаловирусная инфекция

Н – герпес

Рассмотрим основные внутриутробные инфекции

Цитомегаловирус из группы герпес-вирусов. Инфицирование плода происходит еще во внутриутробный период, реже при родах. Инфекция протекает незаметно для женщины, но явно проявляется у рожденного с этим вирусом ребенка. Причиной заражения женщины становится иммунная недостаточность, которая губительно влияет на неспособность организма защитить ребенка от инфекции. Лечение инфекции возможно специфическими препаратами. У новорожденных ЦМВ очень редко проявляется нарушениями в развитии, поэтому медикаментозное лечение назначается только при угрозе жизни малыша.

Герпетические инфекции – еще одна достаточно распростарненная ВУИ. Заражение плода этой инфекцией в основном происходит во время его прохождения по родовым путям. В случае диагностики заболевания у женщины, чаще всего назначают плановое кесарево сечение до отхождения околоплодных вод. Новорожденные, подверженные внутриутробной инфекции этого типа, проходят курс специфической терапии, который максимально снижает негативные последствия для развития центральной нервной системы.

Хламидиоз передается половым путем, поэтому следует быть предельно внимательной в контактах при вынашивании малыша. Выявляется данная внутриутробная инфекция анализом мазков из половых путей женщины. В случае обнаружения возбудителя беременной назначается лечение антибиотиками. Также следует пролечить и полового партнера.

Плод может быть заражен, как во время развития внутри мамочки, так и уже в процессе рождения. Патологий у новорожденных в результате инфицирования не выявлено, возможны некоторые незначительные последствия со снижением аппетита, частой дефекацией, что устраняется без врачебного вмешательства.

Краснуха – это, так называемая детская болезнь. Если женщина не болела ею, то при планировании беременности обязательно сделать прививание за 3 месяца до предполагаемого зачатия. Поражение организма беременной женщины вирусом краснухи может привести к развитию серьезных патологий у малыша или к прерыванию беременности. У новорожденного такая внутриутробная инфекция может проявиться только через 1 – 2 года, в случае, если малыш подвергся инфекции во время родов.

Чем опасна внутриутробная инфекция при беременности?

К большинству возбудителей, которые вызывают внутриутробные инфекции, у матери вырабатывается иммунитет, если она когда-либо уже встречалась с данным возбудителем. При вторичной встрече организма с возбудителем иммунный ответ не дает развиваться вирусу. Если же встреча впервые происходит при беременности, то вирус поражает организм и матери, и ребенка.

Степень влияния на развитие и здоровье плода зависит от того, когда происходит инфицирование.

При инфицировании до 12 недели беременности, внутриутробная инфекция может привести к прерыванию или к порокам развития плода.

При заражении плода на 12 – 28 недели беременности происходит задержка внутриутробного развития плода, в результате чего он рождается с малым весом.

Заражение плода в утробе матери на поздних сроках может патологически влиять на уже сформировавшиеся органы малыша. Самый уязвимый в данном случае головной мозг, так как его развитие продолжается до самого рождения. Также негативному воздействию внутриутробной инфекции во время беременности могут подвергнуться печень, легкие и сердце ребенка.

Признаки внутриутробных инфекций

Во время беременности женщина неоднократно сдает анализы крови и мочи. Эти меры предпринимаются врачами для проверки общего состояния беременной или для выявления инфекций в организме женщины.

Наличие внутриутробных инфекций в организме женщины показывают анализы. Но даже при осмотре на гинекологическом кресле, который производится при постановке на учет по беременности, могут быть выявлены воспалительные процессы в мочеполовой системе. Чаще всего наблюдается воспаление влагалища и шейки матки. Но в большинстве случаев развития инфекции в организме никакими симптомами не сопровождается. Тогда остается полагаться только на анализы.

У малыша же могут быть следующие признаки внутриутробной инфекции, которые проявляются до или уже после рождения:

задержка развития;
увеличение печени и селезенки;
желтуха;
сыпь;
расстройство деятельности органов дыхания;
сердечнососудистая недостаточность;
нарушения деятельности нервной системы;
вялость;
отсутствие аппетита;
бледность;
усиление срыгивания.

Если признаки заражения наблюдаются у малыша задолго до родов, ребенок рождается с уже развивающейся болезнью. Если инфицирование плода произошло перед родами, то у ребенка инфекция может проявиться пневмонией, менингитом, энтероколитом или другими заболеваниями.

Все эти признаки могут проявиться лишь на третьи сутки после рождения малыша. Только в случае заражения при прохождении по родовым путям, признаки становятся явными сразу.

Способы заражения внутриутробными инфекциями

Заражение плода происходит двумя путями: через кровь матери или во время прохождения по родовым путям.

Способ проникновение инфекции к плоду зависит от вида возбудителя. Вредоносные вирусы могут попасть к плоду через влагалище или маточные трубы, если женщина заражена половым путем. Также инфекция проникает через околоплодные воды, кровь или околоплодную оболочку. Это возможно, если женщина подвергается заражению краснухой, эндометритом, плацентитом.

Женщина может заразиться всеми вышеперечисленными инфекциями от полового партнера, контактируя с больным человеком, употребляя сырую воду или плохо обработанную пищу.

Лечение

Лечению подвергаются не все внутриутробные инфекции. Лечение антибиотиками назначается в особо опасных случаях, что зависит от вида инфекции и состояния ребенка и матери. Женщине могут быть назначены иммуноглобулины для повышения иммунного противостояния возбудителю. Может быть проведена вакцинация уже в течение беременности (это касается противогерпетичной вакцинации). Лечение выбирается в зависимости от срока беременности и вида возбудителя.

Профилактика

Лучшей профилактикой внутриутробных инфекций является планирование беременности. В этом случае оба партнера должны пройти полное обследование и пролечить все выявленные инфекции.

Во время беременности стоит соблюдать все нормы гигиены, как в отношениях с половыми партнерами, так и в бытовом плане: тщательно мыть руки, овощи, фрукты, обрабатывать пищу перед употреблением.

Правильное питание и здоровый образ жизни также благоприятно повлияют на течение беременности и сопротивляемость организма инфекциям.

Будущая мама должна очень внимательно относиться к своему здоровью. Услышав о возможности возникновения внутриутробной инфекции, не стоит впадать в панику. Современные методы лечение, своевременная диагностика нарушений в здоровье мамы или малыша в большинстве случаев дают положительные результаты для сохранения беременности и рождения здоровых детей.

Внутриутробные инфекции при беременности

Мне нравится!

Что такое внутриутробная инфекция?

Диагноз «внутриутробная инфекция плода» (ВУИ) в настоящее время получил большое распространение. Многим мамам приходится сталкиваться с этим диагнозом во время беременности, либо в первые дни жизни малыша. Еще чаще по УЗИ, лабораторным анализам и характеру околоплодных вод и времени их отхождения ставится диагноз «Риск внутриутробной инфекции у ребенка».

" Под «внутриутробной инфекцией» подразумевают процесс распространения инфекционных агентов в организме плода и вызванные ими изменения различных органов и систем, характерные для инфекционной болезни, возникшей во время беременности или родов и выявляемой во время беременности или после рождения.

Исходом внутриутробной инфекции могут быть выкидыши на ранних сроках, мертворождения, множественные пороки развития у плода, задержка внутриутробного развития, преждевременные роды и рождение маловесных детей, инфекционные поражения плаценты (мембранит, децидуит, плацентит), преждевременное старение плаценты и преждевременная отслойка, а также различные инфекционные осложнения со стороны ребенка: внутриутробная пневмония, менингит, сепсис.

Тяжесть инфекционного процесса не всегда находится в прямой взаимосвязи у матери и ребенка. Легкая, мало- или бессимптомная инфекция матери, обусловленная различными инфекционными агентами, может сопровождаться тяжелыми поражениями органов и систем плода или его гибелью. В то же время острая и достаточно выраженная инфекция у матери не обязательно смертельна для плода.

Опасности и причины внутриутробных инфекций

Является ли этот диагноз реальной угрозой здоровью ребенка и откуда берутся возбудители инфекции?

На первую часть вопроса нельзя ответить однозначно, здесь многое зависит от иммунитета мамы, типа возбудителя инфекции и состояния малыша. Больше всего риску внутриутробных инфекций подвержены недоношенные дети. Но и у доношенных детей могут развиваться такие осложнения, как пневмония, если ребенок в родах наглотался инфицированных околоплодных вод, была гипоксия плода ( , зеленые воды,), или воды отошли рано и был длительный безводный период (свыше 12 часов), во время которого инфекционные агенты по родовым путям достигают полости матки.

" Возбудителями внутриутробной инфекции могут быть любые типы инфекционных агентов, это вирусы, бактерии, микоплазмы, дрожжевые грибы, любые микроорганизмы, так или иначе попавшие сначала в организм матери и затем нисходящим (из брюшной полости) или восходящим (влагалище и цервикальный канал) путем проникающие в полость матки.

TORCH-синдром

Для обозначения наиболее распространенных инфекции используется термин «TORCH-синдром» , где:

«Т» - Toxoplasmosis - токсоплазмоз;
«О» - other - другие инфекции (сифилис, хламидиоз, вирусные гепатиты, листериоз, ветряная оспа, ВИЧ, инфекции, вызываемые парвовирусом В19, энтеровирусами и др.);
«R» - Rubella - краснуха;
«С» - Cytomegalia - цитомегалия;
«H» - Herpes simplex virus - герпес.

Во время планирования беременности будущей маме нужно пройти обследование на наличие данных инфекций в организме, если этот анализ не был сделан заранее, то его важно выполнить до 12 недели беременности, чтобы своевременно принять меры по лечению и профилактике внутриутробной инфекции у плода.

Герпес, цитамегаловирус

Часто женщина оказывается носителем вируса герпеса или цитомегаловируса. Стоит ли обращать на это внимание? Вирусы легко проникают через фетоплацентарный барьер и поэтому способны оказать негативное влияние на плод. При этом повреждаются клетки плода, особенно те, которые находятся в состоянии деления, что может привести к врожденным порокам развития и тяжелым заболеваниям у новорожденного. Важно проверить титр антител к данным вирусам, а именно уровень IgM (иммуноглобулины класса М) - это маркер острой вирусной инфекции, которую необходимо немедленно лечить.

" Повышение уровня IgG (иммуноглобулин класса G) говорит о том, что контакт у мамы с данной инфекцией был, и на нее сформирован иммунный ответ (наличие иммунитета).

Грипп, ОРВИ

Помимо этих вирусов, во время беременности женщины часто сталкиваются с вирусами гриппа, острой респираторно-вирусной инфекции . Основную опасность эти возбудители несут в первом триместре беременности, когда идет бурное развитие эмбриона. Мама может перенести легкую простуду на ногах, но при этом у эмбриона формируются тяжелые внутриутробные пороки развития (чаще всего головного мозга, сердца, почек). Об этом не стоит забывать при планировании, например, планировать начало беременности на лето, когда нет массовых эпидемий гриппа.

Хронические инфекции, передающиеся половым путем (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, трихомоны) также могут нанести существенный вред здоровью малыша. Инфекция, поднимающаяся по половым путям, сначала воздействует на и плодные оболочки, что может вызвать негативные изменения в плаценте (преждевременную отслойку на ранних сроках, быстрое старение плаценты и связанное с этим нарушение питания плода) и уже затем достигнуть околоплодных вод, которые, как известно, заглатываются плодом.

" При аспирации (вдыхании) инфицированных околоплодных вод у плода может развиться внутриутробная пневмония. Если заглатывание инфицированных вод произошло в родах, развивается пневмония новорожденных.

Инфекция, распространяющаяся нисходящим путем

Внутриутробная инфекция, распространяющаяся нисходящим путем, встречается гораздо реже. Как правило, её источник хронические воспалительные процессы в малом тазу и брюшной полости. Хроническое воспаление в полости матки и придатках не только препятствует наступлению беременности, но может быть источником заражения для плода в последующем.

" В то же время плацента и плодные оболочки являются довольно надежным барьером против проникновения инфекционных агентов в полость матки.

Поэтому «нехороший» мазок из влагалища или простуда не являются поводом для паники, но требуют своевременного лечения под контролем врача. Во время беременности возможно назначение антибактериальных препаратов с целью устранения инфекционных агентов (во II и III триместрах). Это снижает риск возникновения внутриутробной инфекции и инфицирования ребенка в родах.

Внутриутробные инфекции – это группа заболеваний и процессов, вызванных возбудителями, проникшими к плоду от инфицированной матери, до родов или при прохождении через родовые пути. Обязательным условием внутриутробного инфицирования является наличие у матери очага инфекции.

Внутриутробные инфекции - актуальность проблемы

Согласно общемировым данным, не менее чем у 10% новорожденных можно с помощью микробиологических, вирусологических и иммунологических исследований доказать наличие инфицирования либо во время беременности, либо при прохождении по родовым путям матери. В то же время, из числа инфицированных около 10% заболевают в периоде новорожденности, приводя к высокой заболеваемости и смертности в грудном возрасте, риску развития тяжелой хронической патологии, проблемам онкогенеза. Инфицирование плода может приводить к возникновению генерализованной внутриутробной инфекции или к персистированию возбудителя в организме с формированием медленных, латентных инфекций, играющих патогенетическую роль в развитии хронических заболеваний легких, почек, печени, ревматизма, сахарного диабета, поражений нервной системы и др.

Необходимо различать внутриутробное инфицирование и внутриутробную инфекцию. Внутриутробное инфицирование – это ситуация, когда высказано предположение или доказано проникновение к плоду различных возбудителей (вирусов и микроорганизмов), однако при клиническом исследовании не обнаружены симптомы инфекционного заболевания. Под инфекцией следует понимать установленный факт проникновения в организм микроорганизмов, при котором произошли характерные для инфекционной болезни патофизиологические изменения, выявляемые клинически.

Внутриутробные инфекции - этиология и патогенез

Современной медицинской науке известно до 2500 различных инфекций. Теоретически в период беременности и до ее наступления женщина может заболеть любой из них, и каждая инфекция может оказать негативное воздействие на рост и развитие эмбриона и плода. Спектр возбудителей перинатальных инфекций обширен. Все возбудители подразделяются на:

Вирусы – краснуха, цитомегалия, герпес-инфекция, ветряная оспа, эпидемический паротит, респираторные вирусы, энтеровирусная инфекция Коксаки и ЭСНО, вирусный гепатит и другие.

Бактерии – листериоз, туберкулез, сифилис, стрептококки, стафилококки, кишечные палочки и др.

Токсоплазмы.

Микоплазмы.

Хламидии.

К безусловным возбудителям относят вирусы краснухи, цитомегалии, простого герпеса, Коксаки, гепатита В, аденовирус, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), бактерии – листерии, трепонемы, стрепто- и стафилококки, Escherichia coli, клебсиелла, микобактерии туберкулеза (редко), хламидии, простейшие – токсоплазмоз, плазмодии – возбудители малярии, а также грибы рода Candida. В последние десятилетия произошла смена возбудителей генитальных инфекций. Редко встречаются листериоз и токсоплазмоз, наблюдается увеличение удельного веса микоплазм, хламидии, стрептококков группы В. Наступление беременности сопровождается изменением иммунного статуса женщины. Развивается иммунодефицит. В связи с этим подверженность беременной женщины инфекционным заболеваниям очень велика. Кроме того, при беременности часто обостряются заболевания, протекающие латентно (хронический тонзиллит, пиелонефрит и др.). Во влагалище здоровой небеременной женщины в норме присутствуют аэробные и анаэробные микроорганизмы: лактобациллы, коринебактерии, эпидермальный стафилококк, бактероиды, молочнокислые стрептококки и др. У здоровых беременных уже в I триместре беременности происходит снижение численности их видов и количества: число коринебактерии, бактероидов, стрептококков, стафилококков уменьшается, а количество лактобацилл и бифидобактерий повышается. В настоящее время, напротив, отмечается значительная частота нарушения нормоценоза влагалища у беременных. Бактериальный вагиноз и кандидоз влагалища обнаруживаются у двух третей беременных женщин, что приводит к риску внутриутробного инфицирования. Известно, что микробиологический статус влагалища матери и кишечной микрофлоры у ребенка однотипны, их количественная нагрузка и видовой набор взаимосвязаны.

Тяжесть и характер клинических проявлений зависят от нескольких причин:

Характера инфекционного процесса у беременной;
Пути проникновения инфекции от женщины к плоду;
Срока беременности;
Вида возбудителя, его численности и вирулентности.

Причины внутриутробного инфицирования

К внутриутробному инфицированию приводит инфекционный процесс у матери, который может быть: острым, хроническим, субклиническим, латентным. По частоте и силе воздействия на плод на первое место выходит процесс, при котором мать встретилась с инфекционным агентом впервые во время беременности. Риск заражения плода при первичном инфицировании матери во время беременности составляет в среднем 50%, то есть каждый второй ребенок, вынашиваемый первично инфицированной матерью, инфицирован. Хронический процесс менее опасен для плода при условии, что у матери нет дефекта иммунитета.

Выделяют 4 пути инфицирования плода от матери:

Гематогенный (дисплацентарный). Гематогенный путь проникновения вирусов к плоду особенно вероятен при вирусных инфекциях у беременных. Может происходить непосредственное поступление вирусов из крови матери к плоду. Для многих вирусов необходимым условием развития является их размножение в клетках плаценты, откуда они с током крови достигают околоплодных оболочек, поступают в околоплодные воды и инфицируют плод.

Нисходящий (из маточных труб). Возбудитель проникает из брюшной полости матери по маточным трубам, поражает околоплодные оболочки и инфицирует околоплодные воды.

Восходящий (из влагалища). Возбудитель проникает из вагинального канала или шейки матки. Особенно опасен этот путь инфицирования при преждевременном разрыве околоплодных оболочек. Риск инфицирования плода при этом возрастает в 10 раз.

Контактный (интранатальный). Инфицирование происходит при прохождении по родовым путям матери, при аспирации и заглатывании инфицированной слизи родового канала. Учитывая частоту бактериальных вагинозов у беременных, о чем говорилось выше, частота контактного пути инфицирования значительно увеличивается.

Первые три пути инфицирования связаны с инфицированными околоплодными водами – «хориоамнионитом». В организм плода инфекция проникает через кожу, пуповину, дыхательные пути, ЖКТ, уши, глаза. Для всех антенатальных внутриутробных инфекций характерно поражение плаценты, что приводит к фетоплацентарной недостаточности и выражается в гипоксии плода, задержке внутриутробного развития, недоношенности, незрелости, минимальным тканевым порокам развития.

Тяжесть и характер проявлений внутриутробных инфекций

Наибольшее влияние на тяжесть и характер проявлений внутриутробных инфекций оказывает срок инфицирования плода. При воздействии инфекционного агента в периоде имплантации, который длится первые две недели беременности, развитие процесса идет по принципу «все или ничего». Это означает, что либо наступает гибель плода, либо происходит его дальнейшее нормальное развитие.

Особенностью воспалительной реакции у эмбрионов является наличие лишь альтернативного компонента. Поэтому воздействие инфекционного агента в эмбриональном периоде (2-12 нед) приводит к формированию грубых пороков развития плода , часто несовместимых с жизнью и заканчивающихся выкидышем, мертворождением, смертью в неонатальном периоде. При воздействии инфекционного агента в раннем фетальном периоде (9-28 нед) имеют место эмбриональные пороки развития, минимальные тканевые пороки развития, стигмы дисэмбриогенеза, ЗВУР (задержка внутриутробного развития, недоношенность .

Поздний фетальный период (28-40 нед) характеризуется уже тремя компонентами воспаления – альтернативным, пролиферативным, сосудистым. При инфицировании в этом периоде могут формироваться минимальные тканевые пороки развития без инфекционного процесса, ЗВУР , чаще асимметричная и клинически выраженная инфекция (гепатит, пневмония, энтероколит, миокардит, менингит, менингоэнцефалит, отит, панкреатит, поражение кожи, глаз, а также генерализованная инфекция).

Необходимо отметить, что ЦНС – это орган, период формообразования которого продолжается всю беременность. Именно поэтому пороки развития и поражение ЦНС возникают на любом сроке беременности и встречаются с такой большой частотой. Преждевременные роды обусловлены несколькими причинами – развитием хориоамнионита и преждевременным излитием околоплодных вод, а также повышением уровня просгагландинов за счет усиленного размножения микроорганизмов во влагалище беременной женщины.

Кроме того, при заболевании беременной возникает комплекс факторов, оказывающий непосредственное и опосредованное влияние на плод: гипертермия, патологическое действие микроорганизмов и их токсинов, нарушение процесса плацентации, нарушения обменных процессов.

Учитывая вышеизложенные особенности патогенеза, исход внутриутробных инфекций может быть различен – прерывание беременности на ранних сроках, внутриутробная гибель плода, мертворождение, эмбриональные пороки развития, недоношенность, незрелость, минимальные тканевые пороки развития, задержка внутриутробного развития, локальный текущий инфекционный процесс, генерализованный текущий инфекционный процесс.

Внутриутробные инфекции - диагностика

Диагноз внутриутробной инфекции ставится на основании трех составляющих – анамнестических данных, клинической симптоматики, лабораторных методах обследования.

Что касается данных анамнеза, то по результатам многочисленных исследований выделены факторы риска, которые можно объединить в следующие группы:

Заболевания матери – наличие хронических очагов инфекции, особенно заболеваний мочеполовой системы.

Акушерский анамнез матери – бесплодие, выкидыши, мертворождения, рождение детей с множественными пороками развития.

Течение беременности – угроза прерывания настоящей беременности, многоводие, перенесенные беременной инфекции, в том числе ОРВИ, бактериальный вагиноз или дисбиоценоз влагалища, кольпиты.

Течение родов – патология плаценты (приращение, отслойка), длительный безводный период, наличие околоплодных вод с запахом, слабость родовой деятельности, акушерское пособие в родах, лихорадка у матери до родов, во время родов и сразу после родов.

Практически все внутриутробные инфекции в периоде новорожденности не имеют специфической клинической картины. В то же самое время клиническая картина зависит от сроков инфицирования и типа возбудителя. Поэтому из разнообразия клинических проявлений необходимо выделять общие симптомы и типоспецифические симптомы, характерные для того или иного вида возбудителя.

Общие клинические симптомы : недоношенность, задержка внутриутробного развития, незрелость, врожденные пороки развития, минимальные тканевые пороки развития, гипоксия, респираторный дистресс-синдром, болезнь гиалиновых мембран, отечный синдром, ДВС, срыгивание, отказ от еды, патологическая потеря массы тела, поражения кожи (сыпи, эрозии, пиодермии), лихорадка с первых суток жизни, выраженная и стойкая гипербилирубинемия, тяжелая и нарастающая неврологическая симптоматика, инфекционное поражение различных органов и систем (конъюнктивит, отит, пневмония, миокардит, эндокардит, энтероколит, менин-гоэнцефалит, генерализованная инфекция).

При обсуждении типоспецифических клинических характеристик рационально выделять три типа клинических проявлений внутриутробных инфекций, которые формируются в различные периоды гестации – неонатальная болезнь, характерные пороки развития и поздние осложнения.

Внутриутробные инфекции - лабораторные методы обследования

Всем новорожденным с типичными проявлениями внутриутробной инфекции, а также детям из группы высокого риска, в случае ухудшения их состояния в раннем неонатальном периоде, должно проводиться целенаправленное лабораторное обследование с целью установления или объективного подтверждения этиологии заболевания. Врачи неонатологи и акушеры-гинекологи должны отдавать себе отчет в том, что диагноз внутриутробной инфекции является клинико-лабораторным.

Объекты обследования : мать, плацента, ребенок.

По способности выявления возбудителя инфекции методы лабораторной диагностики могут быть разделены на две группы: прямые, позволяющие выявить в биологических жидкостях или тканях ребенка (плода, плаценты) вирусы или микроорганизмы, и непрямые, позволяющие зарегистрировать специфический иммунный ответ ребенка (плода) на вирусы или микроорганизмы. К прямым методам относятся:

Микроскопия (электронная или прямая).

Выявление вирусных или бактериальных антигенов (в том числе одноэтапными иммуноферментными и иммунохроматографическими методами).

Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Культуральный метод. Прямые методы лабораторной диагностики позволяют обнаружить присутствие возбудителя в биологических жидкостях или биоптатах тканей инфицированного ребенка.

К непрямым (косвенным) относятся так называемые серологические методы, из которых наиболее информативным является иммуноферментный метод определения специфических IgG и IgM (ИФА). Показатели чувствительности и специфичности серологических методов выявления инфекций у новорожденных детей существенно хуже, чем у детей старшего возраста и взрослых, что связано с особенностями иммунного ответа и присутствием в их крови материнских антител.

При использовании серологических методов диагностики следует помнить:

Обследование должно быть проведено до начала использования в лечении ребенка препаратов донорской крови;

Результаты обследования ребенка всегда необходимо сопоставлять с результатами обследования матери;

Наличие специфических иммуноглобулинов класса G в титре равном или меньшем, чем титр соответствующих антител матери, свидетельствует не о внутриутробной инфекции, а о трансплацентарной передаче материнских антител;

Наличие специфических иммуноглобулинов класса М в любом титре свидетельствует о первичном иммунном ответе плода или новорожденного на соответствующий бактериальный/вирусный антиген и может быть косвенным признаком инфекции;

Отсутствие специфических иммуноглобулинов класса М в сыворотке крови новорожденных при ряде заболеваний (в том числе при неонатальном герпесе) не исключает возможность внутриутробной (интранатальной) инфекции.

Другие методы обследования внутриутробных инфекций

Большое значение имело внедрение в акушерско-гинекологическую практику УЗИ высокого разрешения, малотравматичной техники получения образцов плодных тканей – ворсинок хориона, амниотической жидкости (аминоцентез), крови (кордоцентез).

О внутриутробном инфицировании плода свидетельствуют следующие УЗИ-признаки:

синдром «инфекции околоплодных вод» (многоводие, утолщение оболочек);
плацентарная недостаточность (плацентит, кальциноз, инфаркты плаценты, другие воспалительные и деструктивные изменения), синдром задержки развития плода;
аномальное количество околоплодных вод;
признаки преждевременного или запоздалого созревания плаценты, нарушения ее структуры;
расширение чашечно-лоханочной системы почек плода;
микро- и гидроцефалия;
расширение желудочков мозга, повышение эхогенности ткани мозга, кистозные изменения или очаги кальцификации (некроз) в перивентрикулярной зоне мозга, ткани печени;
асцит, перикардиальный или плевральный выпот, гепатомегалия, гипоэхогенный кишечник, водянка плода.

Внутриутробные инфекции -лечение

Режим включает организацию оптимальных условий среды – отдельный бокс, индивидуальный уход, совместное пребывание с матерью, строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических и гигиенических норм.

Диета . При отсутствии у матери острого инфекционного процесса целесообразно вскармливание только грудным молоком – из груди, рожка или через зонд, в зависимости от состояния ребенка.

Этиологическая терапия зависит от возбудителя и возможна только после уточнения диагноза. Специфическая терапия назначается лишь при неонатальной болезни и активности воспалительного процесса.

Цитомегалия . Для специфического лечения инфекции используют довольно эффективный и относительно безопасный препарат – цитотект. Ганцикловир – противовирусный препарат – обладает очень выраженной токсичностью и поэтому назначается только по жизненным показаниям.

Герпес-инфекция . При инфекции новорожденного, вызванной вирусами простого герпеса I и II типов, а также вирусом ветряной оспы, назначаются противовирусные препараты ацикловир (зовиракс, виралекс), валцикловир, ганцикловир внутривенно до 3 нед. Необходимо помнить, что ацикловир при внутривенном введении обладает выраженными побочными эффектами вплоть до комы и судорог. Видарабин – цитостатик для внутривенного введения (в течение 3 нед) – вызывает депрессию кроветворения. Для лечения герпетического поражения глаз применяют ацикловир. Специфическое лечение для внутриутробной краснухи не разработано.

Токсоплазмоз . Специфическая терапия назначается при любой форме заболевания, в том числе при легком и латентном течении. Длительность лечения 1 год. Назначают пириметатин в сочетании с сульфодиазином и фолинатом кальция. При активном воспалительном процессе назначают кортикостероиды внутрь до стихания активности, с постепенной отменой препарата. Из антибактериальных препаратов наиболее эффективен спирамицин для перорального приема (антибиотик из группы макролидов). Эффективность бисептола сомнительна.

Гепатит В. Специфическое лечение не назначается. Для уменьшения ги-пербилирубинемии – фенобарбитал, фитотерапия, сульфат магния, сорбенты, 5% раствор глюкозы внутривенно с эссенциале и ингибиторами протеолиза (кон-трикал, гордокс, трасилол), витаминотерапия. В тяжелых случаях при высокой степени активности – глюкокортикостероиды под прикрытием антибиотиков.

Хламидиоз . В лечении хламидийной инфекции используют антибиотики группы макролидов. При пневмонии назначают эритромицин внутривенно капельно. Можно спирамицин, ровамицин, сумамед, рулид. При лечении хламидийного конъюнктивита – эритромициновая или левомицетиновая глазные мази и макролиды внутрь или в свечах.

Микоплазмоз . В терапии микоплазменной инфекции также используют антибиотики группы макролидов. Хороший эффект получают от применения левомицетина и тетрациклинов. Однако левомицетин в детской практике не используют, а доксациклин, метациклин и тетрациклин назначают только при тяжелом течении пневмонии и менингоэнцефалитах. Нерационально назначение антибиотиков при носительстве микоплазм.

Бактериальные инфекции . Сразу после выявления признаков внутриутробной инфекции назначают внутривенно или внутримышечно комбинацию из 2 антибактериальных препаратов – ампициллин или амоксиклав и препарат из группы аминогликозидов (гентамицин, сизомицин, тобрамицин, нетромицин, амикацин), при выделении возбудителя терапия антибиотиками идет по выявленному спектру чувствительности. Широко используют антибиотики цефалоспориновой группы, особенно второго и третьего поколений (клафоран, зиннат, цеклор, цефтриаксон, цефуроксим). При анаэробных инфекциях назначают ванкомицин, метрогил, имопенемы (тиенам, меропенем).

Сифилис . Для лечения внутриутробного сифилиса по-прежнему применяют препараты пенициллина: пенициллин внутримышечно 14 дней, бензатин-бензилпенициллин при форме без поражения ЦНС однократно, при форме с поражением ЦНС 10 сут и более.

Патогенетическая терапия включает дезинтоксикацию, коррекцию метаболических нарушений, иммунотерапию (заместительную и стимулирующую). К заместительной иммунотерапии , используемой у новорожденных, относятся гаммаглобулины, иммуноглобулины – нормальный человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения, антистафилококковый, иммуновенин; препараты крови (по жизненным показаниям). В стимулирующей иммунотерапии применяют интерферон лейкоцитарный (человеческий), суппозитоферон (человеческий), реаферон, виферон (получены методом генной инженерии), димефосфон, метацил, пентоксил.

Антенатальные инфекции из группы ВУИ - внутриутробных инфекций - развиваются при инфицировании плода до момента его рождения. Понятие антенатальной инфекции переводится с латыни – ante – значит «перед тем, как» или «прежде».

Что же может послужить причиной антинатального заражения или создать предпосылку для инфицирования?

Что может говорить о ВУИ, какие его признаки?

В первую очередь о наличии ВУИ можно судить из данных акушерского анамнеза:

предшествовавшие выкидыши,
роды, закончившиеся гибелью младенца,
срывы беременности в прошлом и т.д.

угроза выкидыша,
отхождение околоплодных вод раньше положенного срока,
многоводие,
отслойка плаценты и так далее.

эрозия шейки матки,
кольпит,
уретрит и прочие неприятности, относящиеся к мочеполовой системе.

Даже если женщина во время беременности подхватила острую респираторную инфекцию (ОРВИ), это может дать толчок к активизации спящих доселе ВУИ.

Признаки ВУИ у новорожденного

ребенок рождается с симптоматикой задержки внутриутробного развития;
малыш рождается с острой гидроцефалией (водянкой головного мозга);
ВУИ проявляется инфекционной сыпью на коже - экзантемой;
проявление желтухи неясного происхождения;
ВУИ проявляется лихорадкой с первых дней после рождения;
любые симптомы неврологического характера (нарушение сосания, глотания и так далее).

Теперь черед факторов писка развития ВУИ в интранатальный период (в момент рождения).

Факторы высокого риска развития интранатальной инфекции

все тот же анамнез, то есть сведения о предыдущих выкидышах, гибели новорожденных детей к матери до момента настоящей, наблюдаемой беременности;
инфекции мочевых путей и половой сферы, которые причисляются к хроническим;
безводный период при родах, длящийся более 12-ти часов, при котором страшна не столько гипоксия, сколько ВУИ, способные проникнуть в организм малыша;
чрезмерно обильные воды – многоводие, грозящее отслойкой плаценты и заражением ВУИ;
околоплодные воды, имеющие несвойственный, специфический запах;
инфекционная лихорадка у матери в момент родов либо сразу же после них;
банальная недоношенность ребенка может говорить о ВУИ;
неграмотная акушерская помощь в родах (случается редко, но исключать такие ситуации не стоит);
асфиксия малыша и реанимационные мероприятия;
значительное ухудшение состояния здоровья новорожденного в первые же часы после родов;
лихорадка (повышение температуры тела) в первые два дня после рождения.

Наиболее типичными симптомами ВУИ – внутриутробных инфекций неонатального (в первый месяц после рождения) периода считают:

1. задержка во внутриутробном развитии плода;
2. недоношенность;
3. увеличение селезенки и печени – гепатоспленомегалия говорит о ВУИ;
4. желтуха;
5. любая сыпь неясного происхождения;
6. расстройства дыхательной системы;
7. расстройство желудочно-кишечного тракта, нетипичное для новорожденного;
8. сердечно-сосудистые патологии (кардиоваскулярные);
9. поражение центральной нервной системы.

Факторы риска развития ВУИ - внутриутробной инфекции was last modified: Август 14th, 2017 by Мария Салецкая