Субспинальная точка,расположенная в углублении на передней стенке апикального базиса верхней челюсти. Рентгенография Дополнительные методы диагностики в стоматологии внутриротовая рентгенография

Министерство здравоохранения РС(Я)

ГОУ Якутский базовый медицинский колледж

Отдел дополнительного профессионального образования

Тема: Рентгенологические исследования в стоматологии

Выполнила:

Гейнц Наталья Викторовна

Якутск 2009 год

Прогресс рентгенотехники не мог не отразиться на методических подходах к рентгенологическому исследованию зубочелюстной системы. Хотя основные принципы - разделение способов рентгеносъемки, используемых для исследования зубных рядов и альвеолярных отростков челюстей. А также вышележащих отделов лицевого черепа – остались прежними. Сами методологические приемы претерпели существенные изменения.

Рентгенологический метод занимает ведущее место в комплексе обследования больных с заболеваниями челюстно-лицевой области.

Он позволяет:

1. диагностировать заболевания - выявить и визуализировать клинически не определяемые патологические процессы;

2. оценить качество и достаточность проводимых лечебных мероприятий;

3. своевременно выявить возможные осложнения;

4. выполненные в динамике идентичные рентгенограммы дают возможность оценить полученные результаты.

В стоматологической практике наиболее широко применяется рентгенография. Необходимость проведения рентгеноскопии возникает при травме, для определения локализации инородных тел, при ангио- и сиалографии.

Рентгенологическое исследование является незаменимым помощником и в эндодонтии. Оно необходимо не только для планирования лечения, но и для самого лечения и наблюдения за его результатами. Рентгенограммы должны быть высокого качества. Неконтрастные пленки, пленки с сильным искажением или, например, пленки, на которых нет изображения верхушек корней, также бесполезны, как если бы их вообще не было. На рентгенограмме должны четко отображаться контуры корней, длина зуба, количество корней и каналов. По рентгенограмме также можно определить размер полости зуба, искривления корней и каналов. Кроме того, на диагностической рентгенограмме определяются участки кальцификации, твердые отложения, внутренняя и наружная резорбция корня и корневого канала, перфорации, переломы, размер и природа периапекальных дефектов.

Поскольку рентгенограмма представляет собой двухмерное изображение трехмерного объекта, ее диагностическая интерпритация имеет ограниченные возможности.

Рентгенография требуется также и в процессе эндодонтического лечения. Количество рентгеновских снимков, требующихся в каждом случае, зависит от ситуации. По рентгенограмме определяют длину корневых каналов. При помощи рентгенограммы с мастер-штифтом проверяют правильность введения штифта, что позволяет избежать перепломбирования или недопломбирования канала. Рентгенограммы сразу после завершения лечения и выполненные через год позволяют оценить качество обтурации канала, определить и обнаружить регенерацию в очаге деструкции, необходимость в хирургическом вмешательстве.

В зависимости от расположения рентгеновской пленки по отношению к зубам различают внутри- и внеротовые методы рентгенографии.

Внутриротовые рентгенограммы зубов могут выполняться на любом ренгенодиагностическом аппарате, но наиболее приспосбленные для этих целей специальные дентальные аппараты.

Для установки отечественного дентального аппарата 5Д-2 требуется площадь 8кв.м., пультовая - не менее 5 кв.м., фотолаборатория- 6 кв.м. 5Д-2 может быть установлен в процедурной общедиагностического аппарата. На выполнение одного внутриротового снимка отводится 10 мин.для взрослых и 12 мин. для детей в возрасте до 7 лет. Аппарат включается в сеть переменного тока с напряжением 220 кВ, напряжение на трубке- 50 кВ, сила тока- 7 мА, фокусное расстояние- 15 см. Имеется кнопочный переключатель и электронное реле с экспозициями от 1 до 25 мА/с.

С1993 года выпускается новый дентальный отечественный аппарат 6Д-4 (напряжение- 60 кВ, кожно-фокусное расстояние- 20 см).

Для внутриротовой рентгенографии используют специальную пакетированную пленку (РЗ-1 и РЗ-2 или импортную) размером 31*41мм. Пленку, применяемую в общей рентгенодиагностике, нарезают на пластинки размером 3*4см, заворачивают в черную бумагу, а затем в вощаную. Следует отметить, что качество изображения на таких пленках значительно уступает изображению на пакетированных пленках.

При выполнении внутриротовых рентгенограмм пленку прижимают к исследуемой области пальцем (контактные снимки), удерживают сомкнутыми зубами (снимки вприкус, окклюзионные) или при помощи специальных пленкодержателей (интерпроксимальные снимки, «ренгенография параллельными лучами»). Во время рентгенографии больной сидит, опираясь затылком на подголовник, среднесагиттальная плоскость вертикальна и перпендикулярна полу кабинета. При рентгенографии верхних зубов голова располагается так, чтобы параллельна полу была камперовская линия (от наружного слухового прохода к козелку уха), а при снимках нижних зубов - от наружного слухового прохода к углу рта.

Внутриротовая контактная (периапекальная) рентгенография

Чтобы избежать проекционного искажения размеров зубов на пленке Цешинский в 1906 г. предложил правило изометрию, или биссектрисы. Центральный луч направляется на верхушку корня исследуемого зуба перпендикулярно к биссектрисе угла, образованного осью зуба и пленкой. При увеличении угла наклона трубки длина зуба на снимке уменьшается, при уменьшении – увеличивается.

Учитывая изогнутость альвеолярных отростков, для раздельного изображения зубов центральный пучок лучей должен проходить перпендикулярно к касательной(правило касательной), проведенной к дуге, в месте расположения исследуемого зуба. Верхушки корней верхних зубов проецируются на условную линию, идущюю от наружного слухового прохода к козелку уха; на нижней челюсти они располагаются на 0,5см выше нижнего края челюсти.

Для раздельного изображения корней первого верхнего премоляра и для избежания проекции скуловой кости на корни второго верхнего моляра прибегают к косым проекциям(пучок лучей направляется несколько спереди назад).

При рентгенографии зубов правой стороны во время выполнения снимка на пленку крепят скрепку.

Внутриротовая рентгенография вприкус

Рентгенограммы вприкус выполняются в тех случаях, когда невозможно произвести внутриротовые контактные снимки (повышенный рвотный рефлекс, тризм, у детей), при необходимости исследования больших отделов альвеолярного отростка и твердого неба, для оценки состояния щечной и язычной кортикальных пластинок нижней челюсти и дна полости рта. Предпочтительно использовать пакетированную пленку (5,7*7,6см), обеспечивающую лучшее качество изображения. Рентгенограммы вприкус используются для исследования всех зубов верхней челюсти и передних нижних зубов.

Интерпроксимальная рентгенография

Пленку удерживают пленкодержателем или при помощи кусочка плотной бумаги, прикрепленного к обертке пленки и зажатого между сомкнутыми зубами. Центральный луч направляется перпендикулярно к коронкам и пленке.

На рентгенограмме без искажения получается изображение краевых отделов альвеолярных отростков (межзубные перегородки) и коронок верхних и нижних зубов, что имеет значение для диагностики кариеса на апроксимальных поверхностях и для оценки эффективности лечения заболевания пародонта. Методика дает возможность произвести идентичные снимки в динамике. При рентгенографии всех отделов достаточно произвести 3-4 снимка.

Длиннофокусная рентгенография (съемка параллельными лучами)

Выполняется с использованием мощной рентгеновской трубки с тубусом- локализатором длиной 35-40см. В полости рта пленку удерживают пленкодержателем или специальными валиками из пористых материалов параллельно длинной оси зуба. Благодаря большому фокусному расстоянию искажения изображения краевых отделов и зубов на снимке не происходит. Методика обеспечивает получение идентичных снимков, что и используют в пародонтологии.

Анализ рентгенограмм зубов и пародонта целесообразно проводить по следующей схеме:

1. оценка качества рентгенограммы: контрастность, резкость, наличие проекционных искажений (удлинение, укорочение, проекционное наложение), информативность для оценки области;

2. оценка коронки: величина, форма, контуры, интенсивность твердых тканей, наличие кариозной полости, пломбы, дефекта пломбы, соотношение дна кариозной полости и полости зуба, наличие зубных отложений;

3. полость зуба: наличие, отсутствие, форма, величина, структура, наличие пломбировочного материала, дентиклей;

4. корень зуба: число, величина, форма, контуры, угол бифуркации;

5. корневой канал: наличие, отсутствие, ширина, направление, степень пломбирования;

6. оценка периодонтальной щели: ширина,равномерность;

7. компактная пластинка альвеолы: наличие, отсутствие, истончение, утолщение, нарушение целости;

8. окружающая костная ткань: остеопороз, деструкция, остеосклероз;

9.состояние межзубных перегородок: форма, высота, сохранность замыкательной кортикальной пластинки, структура.

Внеротовая (экстраоральная) рентгенограмма

На дентальном аппарате производят внеротовые снимки челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, костей лицевого черепа и слюнных желез.

Мелкие детали (кортикальные пластинки лунок, периодонтальные щели) на внеротовых рентгенограммах видны хуже, чем на внутриротовых.

Панорамная томография

На панорамной томограмме-ортопантомограмме(ОПТ) получается изображение всей зубочелюстной системы с увеличением приблизительно на 30%. Видны все отделы нижней челюсти, альвеолярная бухта и взаимоотношение корней зубов с дном верхнечелюстной пазухи, элементы крылонебной ямки и крыловидные отростки основной кости. Задние отделы пазухи находятся за пределами выделяемого слоя.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В современной стоматологии широко применяют различные методы рентгенодиагностики. Основной методикой рентгенологического исследования в хирургической стоматологии является рентгенография. В последнее время разработаны и внедрены в практику новые методы рентгенологического исследования зубов и челюстей- панорамная томография, телерентгенография, рентгенокинематография, которые позволяют дать более полную рентгенологическую характеристику большинству стоматологических заболеваний.

Существуют два метода рентгенографии зубов - внутриротовой (интраоральный) и внеротовой (экстраоральный). Внутриротовые снимки, в свою очередь, подразделяют на контактные и сделанные вприкус.

При выполнении контактных снимков пленку, завернутую в черную или вощеную бумагу, прижимают к слизистой оболочке внутренней поверхности альвеолярного отростка челюсти. Снимки, сделанные вприкус,- пленку зажимают между зубами верхней и нижней челюстей. Экстраоральную рентгенографию чаще проводят для съемки нижней челюсти, костей лица, височно-нижнечелюстного сустава, околоносовых пазух, скуловой кости и костей черепа, а также слюнных желез.

На обзорных рентгенограммах костей лица в прямой, боковой и аксиальной проекциях определяют обе (верхняя и нижняя) челюсти, нёбные кости, образующие костные стенки полости рта. Для детального анализа ряда анатомических образований применяют специальные прицельные снимки. Прицельную рентгенографию производят интра- и экстраорально. Интраоральные снимки, выполненные вприкус, применяют для изучения костного нёба, альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, а также дна полости рта. Контактные интраоральные снимки с пленкой, прижатой к альвеолярному отростку, позволяют изучить структуру соответствующих ограниченных участков верхней и нижней челюстей, периодонта и зубов. Экстраоральные рентгенснимки производят для изучения структуры костей челюстно-лицевой области.

Верхняя челюсть в прямой передней проекции прослеживается от подглазничного края до альвеолярного отростка. Она проекционно укорочена. В латеральных отделах тело верхней челюсти ограничено четким вогнутым контуром, плавно переходящим кнаружи и кверху в скуловую кость. Над костным нёбом срединно располагается полость носа, а латерально в телах верхнечелюстных костей - одноименные пазухи. В носоподбородочной проекции искажение тела верхней челюсти меньше, чем в передней обзорной. В боковой проекции правая и левая верхние челюсти проекционно суммируются. Костное нёбо представлено интенсивной линейной тенью, простирающейся до переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. На этом уровне она раздваивается. Одна из линий, продолжаясь горизонтально кпереди, является дном полости носа, а вторая, дугообразно отклоняющаяся книзу, образована сводом полости рта. Альвеолы и зубы четко не дифференцируются вследствие суммации.

Интраоральную рентгенографию костного нёба производят в аксиальной подбородочной укладке. Центральный рентгеновский луч направляют сверху вниз на кончик носа по отношению к пленке под углом 75°, открытым кпереди. Костное нёбо на интраоральных рентгенограммах определяется в виде неправильных прямоугольников с передним закругленным контуром. Задний контур воспроизвести невозможно, так как нельзя ввести пленку в полость рта на необходимую глубину. Передний и боковой контуры костного нёба окаймлены альвеолярной дугой с расположенными на ней зубами. Структура костного нёба мелкопетлистая, овальной или круглой формы с альвеолярными лакунами размером 3- 5 мм, расположенными у резцов в толще губчатого вещества.

В сагиттальной плоскости прослеживается срединный нёбный шов. Резцовое отверстие имеет вид овального просветления, переходящего в узкий щелевидный резцовый канал, расположенный параллельно или под углом к срединному нёбному шву. При проекционном совпадении резцового отверстия с верхушкой корня резца оно напоминает гранулему. В отличие от гранулемы, резцовое отверстие, проецирующееся на корень зуба, и на повторных рентгенограммах, произведенных с изменением центрации пучка лучей, проекционно перемещается относительно его корня. При этом зуб и периодонтальная щель не изменены.

Нижнюю челюсть также исследуют на обзорных и прицельных рентгенограммах. На обзорных рентгенснимках костей лица в передней и носоподбородочной проекциях тело челюсти проецируется в виде неправильного четырехугольника с выпуклым нижним контуром, переходящим в области угла в ее ветви. Основание нижней челюсти представлено четкой широкой (до 2-4 мм) полоской кортикального слоя. Образование верхнего контура обусловлено альвеолярной дугой нижней челюсти и альвеолами с расположенными в них зубами. На рентгенограмме в носоподбородочной проекции хорошо определяются впадины и головки височно-нижнечелюстных суставов с расположенными между ними суставными щелями, а также шейки нижней челюсти, что дает возможность оценить их в сравнении. Венечный и мыщелковый отростки проекционно совпадают.

На рентгенограмме, выполненной в аксиальной проекции, нижняя челюсть проецируется на среднюю черепную ямку и дает выпуклую подковообразной формы тень, обусловленную телом и проекционно укороченными ветвями нижней челюсти. Мыщелковые отростки заканчиваются поперечно ориентированными овалами головки нижней челюсти. Венечные отростки выявляются в виде треугольных остроконечных образований, расположенных кнутри от мыщелковых. На прицельной боковой рентгенограмме нижней челюсти определяют те же детали, что и на обзорной, но без значительного проекционного наслоения. Четко прослеживается исследуемая половина тела нижней челюсти и ее ветвь с венечным и мыщелковым отростками и расположенной между ними вырезкой. Передний отдел тела челюсти, ориентированный ортоградно по ходу центрального луча, образует просветление овальной формы, с четкими, интенсивными контурами. Кортикальный слой основания нижней челюсти достигает у взрослого человека 3-4 мм.

Альвеолярная дуга нижней челюсти не имеет проекционных наслоений до уровня премоляров, медиальнее покрыта противоположной стороной ее тела. Структура губчатого вещества широкопетлистая. В теле и нижней части ветви челюсти прослеживается нижнечелюстной канал-линейное просветление с плотными стенками. В месте перехода тела в ветвь расположен дугообразный или тупой угол нижней челюсти. Венечный отросток четко контурируется, верхушка его может проекционно совпадать с углом противоположной стороны нижней челюсти, реже - с бугром верхней челюсти. Мыщелковый отросток совпадает с изображением шейных позвонков.

На прицельной рентгенограмме височно-нижнечелюстного суставы, выполненной в боковой проекции, четко определяется дно суставной впадины. Кпереди от нее располагается суставной бугорок височной кости, продолжающийся в основании скуловой дуги. Головка нижней челюсти имеет форму уплотненного полуовала и плавно переходит в мыщелковый отросток челюсти. Головка покрыта тонким кортикальным слоем, который значительно утолщается в области шейки. Суставная щель расширена в центральном отделе соответственно углублению дна суставной впадины.

Применение рентгенологического метода исследования в диагностике одонтогенных воспалительных заболеваний. Периодонтит- воспаление тканей пародонта. Гранулирующий периодонтит представляет собой активную форму воспаления, характеризующуюся частыми обострениями. При гранулирующем периодонтите на рентгенограммах, выполненных с помощью внутриротового метода исследования (независимо от степени обострения), в кости у верхушки корня зуба можно различить участок резорбции костной ткани с неровными и нечеткими контурами. Деструкция кости может распространяться на альвеолы соседних зубов. Иногда обнаруживается частичная резорбция корня причинного зуба. Периодонтит многокорневых зубов приводит к резорбции межкорневой костной перегородки. При этом на рентгенограммах корни зубов видны на фоне участка остеолиза костной ткани, не имеющего четких границ. Хронический периодонтит центральных резцов нижней челюсти, особенно травматический, сопровождается разрежением кости вокруг их корней и по размерам и форме напоминает околокорневую кисту. Окончательный диагноз устанавливают после патогистологического исследования удаленных тканей.

Гранулематозный периодонтит (гранулема) длительное время протекает бессимптомно. На рентгеновских снимках, выполненных с помощью внутриротового метода исследования, у верхушки корня зуба обнаруживается очаг деструкции округлой формы, с четкими контурами. Верхушки корней зубов, входящих в гранулему, нередко резорбированы. У детей в период формирования верхушки корней зубов на рентгенограммах эти места напоминают гранулему, особенно если в коронковой части зуба обнаруживается кариозная полость. Следует помнить, что при гранулемах замыкающая пластинка альвеолы частично разрушена, а в растущих зубах в стадии незакрытой верхушки она сохранена. В стадии Heсформированной верхушки корень тонкий, с широким каналом, расширяющимся в виде очага просветления, четко окруженного замыкающей пластинкой.

Фиброзный периодонтит по существу является исходом острого воспалительного процесса. На рентгенограмме периодонтальная щель у пораженного зуба на большом протяжении расширена, местами суживается. Если периодонт в результате воспаления подвергся оссификации, периодонтальная щель на рентгенограмме отсутствует.

Периостит. Обострение хронического периодонтита приводит к возникновению острого периостита челюстей. По рентгенологическим признакам острый периостит неотличим от периодонтита, а хронический - характеризуется рентгенологическими изменениями. На нижней челюсти возникает муфтообразное уплотнение с гладкими и нечеткими границами. На рентгенограммах вприкус обнаруживается мягкотканная тень инфильтрированной надкостницы. Хронический оссифицирующий периостит выявляется по наружной поверхности нижней челюсти в виде линейной тени или полусферического костного образования, уступающего по своей интенсивности структуре кортикального вещества челюсти. Рарефицирующий периостит чаще имеет посттравматическое происхождение и локализуется на нижней челюсти в области фронтальных зубов. Рентгенологически виден очаг остеопороза костной ткани с довольно четкими границами, что напоминает радикулярную кисту, но в отличие от нее периодонтальная щель зубов, расположенных в зоне поражения, не изменена.

Одонтогенный остеомиелит. Рентгенологически отличить острый одонтогенный остеомиелит челюсти от периостита невозможно, так как явления деструкции еще отчетливо не выражены. Некроз кости наступает на 3-й-4-е сутки, но первые признаки поражения костной ткани на рентгенограммах удается обнаружить только к концу 2-3-й педели с начала заболевания. Изменения в челюсти проявляются нечеткостью их структуры, а в дальнейшем появляются очаги остеолиза или некроза. В подострую фазу вокруг них постепенно возникает зона склеротического отграничения, отчетливее выраженная в нижней челюсти. В верхней челюсти спустя 5-6 нед, а в нижней - 6-7 нед рентгенологически отчетливо определяются полости, содержащие костные секвестры, более плотные, чем окружающая их костная ткань. Края секвестров неровные, зазубренные Между ними и жизнеспособной костной тканью видна зона просветления, ее появление обусловлено образованием гноя и грануляций. В хроническую фазу, по мере развития склероза, формируются секвестральные полости. Вокруг них на нижней челюсти в результате поднадкостничного костеобразования образуется секвестральная капсула, отчетливо различимая на рентгенограмме. На верхней челюсти секвестральная капсула не образуется. Регенерация кости на верхней челюсти выражена значительно слабее, чем на нижней. Хронический одонтогенный остеомиелит после удаления отторгнувшихся костных секвестров завершается репаративными процессами. После секвестрэктомии проводят рентгенологический контроль. Его осуществление необходимо для определения эффективности хирургического лечения и выявления регенерации кости.

Перикоронит. На рентгенограмме нижней челюсти, выполненной в боковой проекции, зуб мудрости выявляется в неправильном положении по отношению к нижней челюсти и другим зубам. Он может быть наклонен (под различным углом) коронкой вперед или назад. В первом случае он упирается в зуб, стоящий впереди, во втором - в передний край ветви нижней челюсти. При строго вертикальном положении зуб находится в инклюзии. При повторных обострениях на рентгенснимке, выполненном в боковой проекции, можно обнаружить резорбцию костной ткани между вторым и третьим молярами или позади коронки зуба мудрости, в переднем крае ветви нижней челюсти. Наличие указанных изменений и соответствующей клинической симптоматики позволяет установить диагноз с максимальной достоверностью. От характера изменений, обнаруживаемых рентгенологически в твердых тканях впередистоящего зуба и в костной ткани, окружающей коронку зуба мудрости с дистальной стороны, зависит тактика врачебных манипуляций. По мнению Harniseh, расширение до 2 мм перикоронарного пространства с дистальной стороны коронки зуба мудрости является физиологической нормой.

Одонтогенный гайморит. Для изучения заболеваний верхнечелюстной пазухи и выявления причинной связи их с зубами верхней челюсти применяют как интраоральные, так и экстраоральные рентгеновские снимки. По нашему мнению, из всех укладок, применяемых для рентгенографии верхнечелюстных пазух, наиболее целесообразной является передняя носолобная. Воспалительные процессы в верхнечелюстной пазухе создают рентгенологическую картину от легкого завуалирования до полного исчезновения лучепроницаемости. Если во время операции удаления зуба корень проталкивается в верхнечелюстную пазуху, то на экстраоральных рентгенснимках обнаружить его удается не всегда. Для обнаружения зуба производят интраоральный контактный снимок.

Контрастная рентгенография слюнных желез-сиалография - является достоверным диагностическим методом и входит в план обследования больных воспалительными заболеваниями соответствующих анатомических областей.

Для сиалографии мы применяем водные растворы трийодированных органических соединений: визотраста 76 %, уротраста 75 %, верографина 76 %, урографина 76 % и др. Они малотоксичны, достаточно рентгеноконтрастны, обладают высокой резорбционной способностью, в силу чего не задерживаются в железе даже при значительном нарушении ее функции. Однако введение водорастворимых рентгеноконтрастных веществ обычным шприцем затруднено. А. М. Солнцевым и соавторами разработана специальная методика сиалографии водорастворимыми рентгено-контрастными веществами.

Представлены сведения об основных и специальных методах лучевого исследования, используемых в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области. Рассмотрены диагностические возможности методов и определены показания к их применению. Освещены также возможности современных методов – компьютерной томографии, ультразвукового исследования.

И.И. Сергеева, Т.Ф. Тихомирова, В.В. Рожковская, Н.А. Саврасова, Белорусский государственный медицинский университет

Presented are the data on the basic and special methods of beam research used in diagnostics of diseases of maxillofacial area. Diagnostic opportunities of methods are considered and indications to their application are determined. Opportunities of modern methods - a computer tomography, ultrasonic research are covered also.

Key words: roentgenography, intraoral roentgenography, a linear, panoramic and computer tomography, ultrasonic diagnostics.

Рентгенологические методы исследования являются ведущими в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области, что обусловлено их достоверностью и информативностью. Методы рентгенодиагностики нашли широкое применение в практике терапевтической стоматологии (для выявления заболеваний пери- и пародонта); в ортопедической стоматологии (для оценки состояния сохранившихся зубов, периапикальных тканей, пародонта, что определяет выбор ортопедических мероприятий). Востребованы рентгенологические методы и челюстно-лицевой хирургией в диагностике травматических повреждений, воспалительных заболеваний, кист, опухолей и других патологических состояний. Методика и техника рентгенологического исследования зубов и челюстей имеет свои особенности. Наиболее часто в стоматологической практике применяются:

· обзорная рентгенография;

· внеротовая рентгенография зубов и челюстей;

· внутриротовая рентгенография.

ОБЗОРНЫЕ РЕНТГЕНОГРАММЫ могут выполняться в трех проекциях - прямой, боковой и передней полуаксиальной – и позволяют получить изображение всего лицевого и мозгового черепа. Прямая проекция может быть выполнена при носо-лобном или носо-подбородочном прилежании к кассете. Показаниями для снимков в носо-лобной проекции являются: травмы и заболевания мозгового и лицевого черепа. Данная укладка используется также при сиалографии и фистулографии. Снимки в носо-подбородочной проекции применяются: для исследования костей среднего и верхнего этажей лицевого черепа, придаточных пазух носа. Состояние зубов на рентгенограммах в прямой проекции не анализируется.

Боковые снимки черепа производятся как обязательное дополнение к прямым. Однако изучать состояние костей лицевого скелета по этим снимкам из-за суммационного эффекта правой и левой половины черепа достаточно сложно. Обычно доступны обзору лишь грубые, обширные костные изменения. Боковые снимки чаще выполняются для исследования состояния мозгового черепа, его основания, турецкого седла, основной и лобной пазух, а также для определения локализации инородных тел.

Аксиальные и передние полуаксиальные снимки выполняются при необходимости исследования всех структур основания черепа, костей средней зоны лица, в том числе глазниц, гайморовых пазух, скуловых костей.

ВНЕРОТОВЫЕ (экстраоральные) снимки челюстей выполняются как с помощью дентальных, так и других рентгеновских аппаратов. Используется рентгеновская пленка размером 13х18 или 18х24 см и соответствующие кассеты с усиливающими экранами. Внеротовые рентгенограммы выполняют для изучения нижней челюсти, скуловых костей, височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), а также при сиалографии, фистулографии. Показаниями для таких снимков могут быть воспалительные, опухолевые, травматические повреждения челюстей, обширные кисты, поражения периодонта нижней челюсти при невозможности выполнения внутриротовых рентгенограмм. Для изучения состояния ВНЧС могут быть примененены специальные укладки по Шюллеру, по Парма. Снимки выполняются обязательно с обеих сторон для сравнения суставов.

ВНУТРИРОТОВАЯ рентгенография по-прежнему служит основой рентгенологического исследования при большинстве заболеваний зубов и пародонта. В настоящее время существуют четыре методики внутриротовой рентгенографии, используемые с целью изучения состояния зубов, пара- и периодонта:

1. Контактная рентгенография по правилу изометрии.

2. Интерпроксимальная рентгенография.

3. Рентгенография вприкус (окклюзионная).

4. Рентгенография с увеличеннием фокусного расстояния параллельным пучком лучей (длиннофокусная рентгенография).

На протяжении многих лет в рентгенодиагностике заболеваний зубов и периодонта в основном применялась методика контактной рентгенографии по правилу биссектрисы или изометрической проекции, разработанная Cieszinski (1907). Основной задачей исследований по этой методике является получение четкого изображения периапикальных тканей, поэтому центрация луча на кожу лица осуществляется в точку, соответствующую проекции вершины корня изучаемого зуба.

Одна из задач указанной методики – получение изображения зубов, идентичного их истинным размерам. Для уменьшения проекционных искажений в практической работе используют правило изометрии – центральный луч направляется на верхушку корня исследуемого зуба перпендикулярно к биссектрисе угла, образованного осью зуба и плоскостью пленки. Любое иное направление центрального луча приводит к удлинению либо к укорочению изображения зуба. При этом необходимо помнить, что допустимое укорочение изображения зуба не должно превышать 0,2, а удлинение – 0,1 от его истинных размеров.

Однако точное соблюдение правила изометрии, к сожалению, невозможно, т.к. сложно у каждого больного точно определить биссектрису угла, образованного осью зуба и плоскостью пленки. Поэтому пользуются углами наклона трубки, рассчитанными эмпирически для определенных групп зубов. Так, для снимков моляров угол наклона рентгеновской трубки к горизонтальной плоскости составляет 25-30°, для премоляров - 35°, клыков - 45°, резцов - 55°. При съемке этих же групп зубов методикой вприкус угол увеличивается на 20°.

Не менее важным является соблюдение правила орторадиальности, при использовании которого центральный луч в момент снимка направляется перпендикулярно к касательной, проведенной к зубной дуге верхней или нижней челюсти в области исследуемого зуба. При соблюдении данного правила изображение исследуемого зуба не накладывается на изображение соседних зубов.

При контактных снимках размер пленки 2х3 см, 3х4 см (последний формат выпускается в виде стандартных упаковок), для снимков вприкус размер пленки несколько больше - 5х6 см, 6х8 см. При отсутствии заводской упаковки используют специальную пленку для рентгенографии зубов РМ. Углы пленки обрезают, чтобы они не травмировали слизистую оболочку полости рта, и помещают в маленький конверт из светонепроницаемой бумаги, а затем в вощаную бумагу. Пакетик с пленкой вводят в полость рта, и больной плотно прижимает его к твердому небу и альвеолярному отростку исследуемой области первым пальцем кисти противоположной стороны. Рентгенография зубов обычно выполняется при положении больного сидя. Голова фиксирована на подголовнике в нужном положении.

При исследовании зубов верхней челюсти голове больного придается положение, при котором крылья носа и наружный слуховой проход находятся в плоскости, параллельной плоскости пола. Пленка вводится в полость рта так, чтобы край ее был параллелен окклюзионной плоскости и выступал на 0,5 см из-за края зубов, при этом снимаемый зуб должен находится в центре пленки. В таком положении пленка прижимается вторым или первым пальцами кисти больного к слизистой оболочке твердого неба. Верхушки корней зубов верхней челюсти обычно проецируются на кожу лица по линии, соединяющей крыло носа и козелок уха: при исследовании центральных резцов луч направляется на кончик носа, боковых – на крыло носа, клыков – на верхний отдел носогубной складки.

При рентгенографии нижней челюсти голова больного фиксируется на подголовнике так, чтобы линия, соединяющая угол открытого рта и козелок уха, находилась в плоскости, параллельной полу. Для этого больной откидывает голову несколько назад. Проекция верхушек корней зубов нижней челюсти на кожу лица соответствует линии, идущей на 1 см выше нижнего края челюсти. Центральный луч направляется снизу вверх и медиально на верхушку исследуемого зуба, соблюдая при этом величину углов для соответствующих групп зубов. При выполнении снимков по методике вприкус угол увеличивается на 20°.

В некоторых случаях приходится сознательно изменять проекцию луча для получения раздельного изображения корней многокорневых зубов или выяснения взаимоотношения корней с патологическими образованиями. В таких случаях используют косые внутриротовые проекции: мезодистальную (центральный луч направлен косо спереди медиально и назад) и дистомедиальную (луч направлен сзади медиально и вперед).

Таким образом, контактная рентгенография по правилу изометрии может быть использована для получения изображения зубов, идентичных их истинным размерам, для получения четкого изображения периапикальных тканей и для определения пространственных взаимоотношений объектов, локализующихся в зоне корней и периапикальных тканей.

В то же время методика изометрической съемки имеет существенный недостаток, она не позволяет оценить состояние краевых отделов межальвеолярных гребней, так как последние снимаются скошенным лучом, что приводит к укорочению их изображения.

Именно поэтому при диагностике заболеваний пародонта от нее следует отказаться.

Интерпроксимальная рентгенография применяется для получения четкого неискаженного изображения краевых отделов альвеолярных отростков челюстей. Метод позволяет объективно оценивать степень резорбции костной ткани в динамике и является лучшим способом выявления апроксимального и пришеечного кариеса.

Рентгеновская пленка с помощью специальных пленкодержателей помещается в полость рта параллельно коронкам зубов на некотором расстоянии от них, что позволяет получить изображение симметричных участков обеих челюстей. Для фиксации пленки можно использовать кусочек плотной бумаги, прикрепленный к обертке пленки и зажатый между сомкнутыми зубами. Центральный луч направляют перпендикулярно к коронкам и пленке. На рентгенограммах отображаются одновременно коронки зубов и краевые отделы альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Для изучения всего прикуса выполняют 3-4 снимка.

Методика рентгенографии вприкус (окклюзионная). Простая и распространенная методика внутриротовой съемки. Снимки вприкус выполняют при необходимости исследования больших участков альвеолярного отростка – 4 и более зубов, при поисках ретинированных и дистопированных зубов. Рентгенографию вприкус применяют при обследовании детей, а также в тех случаях, когда невозможны внутриротовые контактные снимки (при повреждениях челюстей, тугоподвижности ВНЧС, повышенном рвотном рефлексе). Методика показана для получения изображения дна полости рта при подозрении на конкременты поднижнечелюстной и подъязычной слюнной желез, а также для изучения состояния твердого неба. Рентгенография вприкус позволяет оценить состояние наружной и внутренней кортикальных пластинок челюстей при кистах и новообразованиях, выявить реакцию надкостницы.

При проведении окклюзионной рентгенографии соблюдаются правила биссектрисы и касательной. Пленка размерами 5х6 или 6х8 см вводится между зубными рядами и удерживается за счет их смыкания.

При рентгенографии верхней челюсти пленка до предела глубоко вводится в ротовую полость и зажимается зубами. Больной сидит в стоматологическом кресле, среднесагитальная плоскость черепа перпендикулярна полу, а линия, соединяющая козелок уха и крыло носа, должна быть параллельна полу кабинета. Центральный луч под углом +80є направляется на корень носа. На снимке получает отображение значительная часть альвеолярного отростка верхней челюсти и дна носовой полости.

При снимках нижней челюсти голова больного запрокидывается назад так, чтобы линия от угла рта к козелку уха была параллельна полу кабинета. Центральный луч направляется перпендикулярно к пленке на 3-4 см кзади от подбородка. На рентгенограмме хорошо видны область дна полости рта, щечная и язычная кортикальные пластинки нижней челюсти, весь зубной ряд в аксиальной проекции.

Длиннофокусная рентгенография (съемка параллельными лучами) предложена Hilscher в 1960 г. и все чаще используется во многих странах вместо контактной внутриротовой рентгенографии. Длиннофокусная рентгенография позволяет избежать недостатков контактной съемки и сохранить ее положительные стороны: охват значительной части альвеолярного отростка по вертикали, полное изображение зуба, четкая структура костной ткани. Одним из важных достоинств съемки параллельными лучами является то, что изображение краевых отделов альвеолярных отростков не искажается, в связи с чем методика может быть рекомендована для широкого применения в пародонтологии.

Рентгеновская пленка располагается во рту параллельно длинной оси зуба, для чего используются специальные пленкодержатели или кровоостанавливающие зажимы (можно использовать также валики из ваты или марли).

Для длиннофокусной рентгенографии применяются аппараты с более мощной рентгеновской трубкой и длинным тубусом-локализатором (36-40 см минимально). Расстояние объект-пленка колеблется от 1,5 до 3 см, а центральный луч падает на пленку перпендикулярно или под углом не более 15°. Изображение и объект по размерам практически равны друг другу.

При выполнении любых способов рентгенографии зубочелюстного аппарата для исключения динамической нерезкости получаемого на снимке изображения непременным и важнейшим условием является полная неподвижность пациента. Для этой цели необходимо обеспечить стабилизацию больного с помощью удобного кресла с фиксирующим подголовником и подлокотниками. Обычно снимок производится через 3-4 секунды после команды: «не дышать».

В последние годы появилась новая отрасль лучевой диагностики – ЦИФРОВАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ, которая представляет собой не столько самостоятельный метод рентгенодиагностики, сколько прогрессивную модификацию трансформации энергии рентгеновского пучка. Если при классической рентгенографии приемником излучения являлась рентгеновская пленка, то при цифровой - это высокочувствительные датчики, непосредственно формирующие цифровое изображение (прямая цифровая рентгенография), или электронно-оптические преобразователи, которые создают аналоговый видеосигнал, в дальнейшем с помощью аналогово-цифрового преобразователя превращаемый в цифровой сигнал. Цифровой код затем обрабатывается компьютером и трансформируется опять в видимое (аналоговое) изображение на экране монитора. Компьютерная обработка информации позволяет улучшить качество изображения путем манипуляций с контрастностью, яркостью, четкостью, размерами, путем устранения технических погрешностей, выделением зон интереса. Достоинствами цифровой рентгенографии являются также значительное снижение лучевой нагрузки (в десятки раз), экономических затрат (поскольку не используется дорогостоящая рентгеновская пленка), возможность архивирования информации. Принцип цифровой обработки информации используется также в компьютерной, магнитно-резонансной томографии и при некоторых режимах ультразвуковой диагностики. В настоящее время цифровая рентгенография стала ведущим методом лучевой диагностики.

Подобные системы используются широко и в стоматологической практике: это рентгеновские аппараты фирмы «Simens», аппараты финского производства «Дигора» и др. С их помощью можно получить внутриротовые рентгенограммы и панорамные томограммы.

Защита от рентгеновского излучения

Широкое применение рентгенологических исследований в стоматологии требует тщательного контроля за дозами, учитывая, что значительное число больных составляют лица детского и молодого возраста. Биологическое действие малых доз ионизирующих излучений, связанных с рентгенологическими исследованиями, не вызывает непосредственных лучевых реакций, но может обусловить так называемые стохастические отдаленные последствия в виде индуцированных злокачественных заболеваний, генетических последствий, сокращения срока жизни и пр.

Лучевая нагрузка на пациентов оценивается посредством эффективной эквивалентной дозы (ЭЭД), которая измеряется в микрозивертах (мкЗв) и определяется путем замера облучения жизненно важных и наиболее чувствительных к воздействию ионизирующей радиации органов (хрусталик глаза, головной мозг, щитовидная железа и др.).

Как видно из приведенной таблицы, особенно велики дозовые нагрузки при исследовании всего зубного ряда, выполненного на аппарате типа 5Д-1 и 5Д-2м без дополнительной защиты. Резко снижает лучевую нагрузку на пациента исследование с помощью ортопантомографа. Дополнительное экранирование, в том числе щитовидной железы, делает исследование еще более безопасным.

Таким образом. радиационная безопасность пациентов может быть обеспечена следующими путями:

· знанием врачом-стоматологом оптимальных алгоритмов обследования пациентов с различными видами патологии,

· знанием врачом-стоматологом величин радиационной нагрузки при различных методах рентгенологического исследования,

· экранированием жизненно важных и высокочувствительных органов пациента,

· диафрагмированием поля облучения,

· сокращением до минимума времени исследования, что обеспечивается качеством пленки и усиливающих экранов.

Специальные методы исследования

ПАНОРАМНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ (рис.1) – методика, позволяющая получить на одной пленке развернутое (несколько увеличенное) изображение одной из челюстей.

Рис.1. Панорамная рентгенограмма верхней челюсти

Для получения изображения применяется рентгеновский аппарат со специальной острофокусной рентгеновской трубкой. Анод рентгеновской трубки во время съемки вводится в полость рта пациента. При съемке верхнего зубного ряда фокус трубки располагают над языком на уровне пятых зубов, для съемки нижнего ряда – в области уздечки под языком. Рентгеновская пленка форматом 18х24 см помещается в гибкую полиэтиленовую кассету с усиливающими экранами высокой разрешающей способности. Во время съемки больной прижимает руками кассету к коже вокруг исследуемой области лица. Если кассета фиксирована неплотно, изображение структуры костей получается нечетким.

Поскольку фокус рентгеновской трубки максимально приближен к объекту исследования, а пленка находится на некотором расстоянии от зубов, обусловленном толщиной мягких тканей, изображение получается увеличенным почти в два раза. Благодаря этому обстоятельству на панорамных снимках различимы мелкие детали, плохо видимые на обычных рентгенограммах.

На панорамных снимках верхней челюсти получается также изображение верхнечелюстных пазух, полости носа, бугров верхней челюсти и скуловых костей. На нижней панорамной рентгенограмме хорошо видны нижнечелюстной канал и основание нижнечелюстной кости. На боковом панорамном снимке одновременно отображаются зубы верхнего и нижнего ряда каждой половины челюсти.

На основании панорамных снимков диагностируют кариес и его осложнения, воспалительные процессы, кисты, новообразования и травматические повреждения челюстей. Однако для оценки степени резорбции межальвеолярных гребней этот метод не пригоден.

Недостатком панорамной рентгенографии является также невозможность контролировать положение во рту аппликатора рентгеновской трубки.

Существенному облучению при этом методе исследования подвергается слизистая оболочка полости рта, поэтому панорамную рентгенографию рекомендуется использовать только при показаниях и не более 1-2 раз в год для каждого пациента. Дополнительная защита при этом виде рентгенографии малоэффективна, т.к. облучению подвергаются органы полости рта, находящиеся вне защитной зоны.

Следует иметь ввиду, что данная методика, в связи с появлением в последние годы более современных способов исследования, используется редко.

ЛИНЕЙНАЯ ТОМОГРАФИЯ или послойная рентгенография – метод, позволяющий устранить суммационный характер изображения и наиболее отчетливо выделить определенный плоский слой исследуемого органа или области. Суть метода заключается в синхронном перемещении трубки и пленки относительно больного. Четким получается изображение слоя, расположенного на уровне геометрической оси вращения рычага. Остальные элементы объекта размазываются в результате эффекта динамической нерезкости. Угол качания рентгеновской трубки при томографии составляет 30-60 є, толщина среза – 0,2-0,5 см. Обычно томография производится после выполнения обзорных рентгенограмм, позволяющих определить необходимую глубину среза.

В стоматологии томография применяется для изучения ВНЧС, при сложных переломах средней зоны лица, посттравматических деформациях, новообразованиях, воспалительных процессах и может выполняться в прямой и боковой проекциях. В последние 10-15 лет широкое применение в практике получила ЛИНЕЙНАЯ ЗОНОГРАФИЯ – послойное исследование с малым углом качания рентгеновской трубки (как правило, 8є). Преимуществом зонографии является получение более «толстых» срезов, что позволяет сократить число снимков, сделать процедуру более экономичной и безопасной в плане лучевой нагрузки и получить такую же информацию, какую дает серия томограмм.

ОРТОПАНТОМОГРАФИЯ (панорамная томография) (рис.2) – метод, позволяющий получить изображение изогнутого слоя на плоской рентгеновской пленке. Во время съемки трубка и кассета с пленкой описывают неполную окружность вокруг головы больного (270є). Кассета при этом вращается еще вокруг собственной вертикальной оси, как бы «обкатывая» челюсти больного спереди. Рентгеновский луч проходит через щелевидную диафрагму шириной 2 мм, далее через анатомические структуры головы и лицевой части черепа и попадает на новые неэкспонированные участки пленки. Как и при линейной томографии, анатомические структуры, удаленные от пленки, проекционно увеличиваются, их изображение размывается. В современных ортопантомографах предусмотрены программы для изучения зубных рядов, костной структуры верхней, средней и нижней зон лицевого черепа, ВНЧС, а также краниовертебрального перехода, внутреннего и среднего уха, канала зрительного нерва. Имеется возможность изменять толщину и глубину изучаемого слоя.

Рис.2. Панорамная томограмма нижней зоны лица

Простота метода, большая информативность и относительно малая лучевая нагрузка позволяют широко использовать методику для диагностики практически всего спектра заболеваний челюстно-лицевой области.

К недостаткам метода следует отнести неодинаковую степень увеличения получаемого изображения, а также деформацию анатомических структур в некоторых типах аппаратов.

Метод ПАНОРАМНОЙ ЗОНОГРАФИИ (рис.3) является разновидностью ортопантомографии, позволяющей получить изображение более толстого слоя объекта (до 3 см), что повышает информативность метода.

Рис.3. Панорамная зонограмма средней зоны лица

ТЕЛЕРЕНТГЕНОГРАФИЯ – методика позволяющая получить изображение анатомических структур с минимальным проекционным увеличением. При телерентгенографии объект исследования и кассету с пленкой отодвигают от рентгеновской трубки на расстояние 2-2,5м и более. Увеличение изображения составляет 2-4% и им практически можно пренебречь. Телерентгенограммы черепа выполняют на пленках размером 24х30см. На снимках должны быть видны не только костные структуры, но и мягкие ткани челюстно-лицевой области, мягкое небо, язык, задняя стенка глотки. При необходимости мягкие ткани маркируют вязким контрастным веществом (йодолипол, барийодол и др.), на мягкое небо также наносят рентгеноконтрастные метки. В последующем по определенной схеме выполняют краниометрические расчеты. Несмотря на погрешности, возникающие при анализе телерентгенограмм, методика широко применяется в ортодонтии для диагностики и планирования лечения аномалий прикуса, а также для планирования хирургического лечения при врожденных и приобретенных деформациях челюстно-лицевой области.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ позволяет получить поперечное послойное изображение любой области человеческого тела, в том числе черепа. Он основан на регистрации энергии пучка рентгеновского излучения, прошедшего через тело человека под различными углами при вращении трубки, высокочувствительными датчиками, которые преобразуют полученную информацию в электрические сигналы. Последние «оцифровываются» и поступают для анализа в компьютер, где программа позволяет рассчитать плотность каждого воксела (объемной единицы слоя) и представить ее на экране дисплея в виде пиксела соответствующей яркости. Для усиления контрастности тканей используется методика контрастного усиления. Серия поперечных срезов может быть трансформирована в плоскостное или объемное изображение в любой продольной плоскости.

Исследование необременительно для пациента, при исследовании челюстно-лицевой области не требует специальной подготовки.

КТ используется при диагностике заболеваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюнных желез и ВНЧС. Особенно показано КТ-исследование при процессах труднодоступных локализаций (решетчатый лабиринт, основная кость, крылонебная ямка и др.). В спиральных компьютерных томографах предусмотрена новая «дентальная» программа для изучения зубных рядов.

Однако использование данного метода сопряжено со значительной лучевой нагрузкой на пациента. Так, при КТ лицевого черепа поверхностная доза в 2-10, а доза на хрусталик глаза в 100 раз превышает таковую при рентгенографии и линейной томографии.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) - метод лучевой диагностики, основанный на регистрации энергии, испускаемой протонами ядер водорода внутренних сред человеческого тела при возвращении их из возбужденного состояния в исходное (т.н. релаксация). Резонансное возбуждение ядер и эффект сп’ина возникают под воздействием радиочастотных импульсов, генерируемых при взаимодействии магнита, создающего статическое магнитное поле, и дополнительной высокочастотной катушки. Последняя одновременно служит и для регистрации сигнала релаксации. Мощный компьютер анализирует получаемую информацию.

МРТ позволяет получить изображение слоев тела человека в любой плоскости - фронтальной, сагиттальной, аксиальной и др., которые затем можно реконструировать в объемные образы. Для усиления контрастности изучаемых тканей применяют химические вещества, содержащие ядра с нечетным числом протонов и нейтронов (соединения фтора, парамагнетики), которые изменяют время релаксации воды. Данный метод имеет преимущества в визуализации мягких тканей, таких как мышечная, жировая, хрящевая и т.п., что делает его применение особенно необходимым при исследовании ВНЧС, слизистых оболочек придаточных пазух носа и полости рта, слюнных желез и других мягкотканных структур головы и шеи. Метод необременителен для больного, не несет вредного воздействия на его организм. Противопоказанием для МРТ-исследования является наличие у пациента металлических инородных тел (в т.ч. некоторых типов коронок).

Методики искусственного контрастирования

Искусственное контрастирование широко используется в практической работе при исследовании: протоков слюнных желез (сиалография), свищевых ходов (фистулография), верхнечелюстных пазух (гайморография) и пр.

СИАЛОГРАФИЯ. На обзорных рентгенограммах слюнные железы обычно не видны, обнаружить можно лишь тени рентгеноконтрастных слюнных камней. Для исследования протоков слюнных желез в устье протока с помощью иглы с тупым концом или через тонкий катетер вводят 1,5-3 мл контрастного вещества до появления чувства напряжения в области железы. В качестве контрастных веществ применяют водорастворимые контрастные вещества повышенной вязкости или резко разжиженные и эмульгированные масляные препараты (дианозил, ультражидкий липойодол, этийодол, майодил и др.). Снимки выполняются в прямой и боковой проекциях. Для получения контрастного изображения одновременно всех больших слюнных желез показана также ортопантомография. Сиалография применяется для диагностики слюннокаменной болезни, воспалительных и опухолевых процессов.

ДВОЙНОЕ КОНТРАСТИРОВАНИЕ – методика заключается в одновременном введении в протоки слюнных желез липойодола, а в окружающие железу ткани – кислорода. Данная методика наиболее информативна в диагностике опухолевых процессов слюнных желез.

ФИСТУЛОГРАФИЯ – заполнение контрастным веществом свищевых ходов с целью изучения на снимке их протяженности, направления, связи с патологическим процессом. В качестве контрастного вещества используется подогретый йодолипол. Сразу же после введения контрастного вещества выполняют снимки в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

АРТРОГРАФИЯ применяется для изучения состояния ВНЧС и в первую очередь для уточнения состояния внутрисуставного мениска. В полость сустава под контролем телевизионного экрана вводят 0,8-1,5 мл вязкого водорастворимого контрастного вещества и выполняют томограммы или зонограммы сустава с открытым и закрытым ртом.

АНГИОГРАФИЯ – методика исследования сосудов челюстно-лицевой области с использованием водорастворимых и неионных контрастных веществ (кардиотраст, верографин, гипак, омнипак, ультравист и др). Методика выполняется в условиях рентгенооперационной.

Ангиография применяется для диагностики заболеваний и аномалий сосудистой системы (гемангиомы, юношеские ангиофибромы основания черепа). В практике челюстно-лицевой хирургии данная методика применяется достаточно редко.

ГАЙМОРОГРАФИЯ – рентгенологическое исследование верхнечелюстных синусов после введения в них контрастного вещества путем прокола ее стенки, через лунку удаленного зуба (при наличии сообщения с синусом) или через свищевой ход. После аспирации содержимого пазухи вводят 3-7 мл слегка подогретого контраста (йодолипол, йодипин, липийодол и др.). Снимки выполняют в носо-подбородочной и боковой проекциях. Методика показана для диагностики кист, полипов пазух, продуктивных форм гайморита, опухолевых заболеваний.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Метод основан на эффекте регистрации отраженного ультразвукового излучения в пределах 1,0-2,0 Мгц и формирования линейного (статического) или многомерного (динамического) изображения. Метод отличается безвредностьью и информативностью при изучении мягких тканей. Достаточно широко используется при диагностике заболеваний слюнных желез, патологии мягких тканей шеи, лимфоузлов.

Список литературы

1. Аржанцев А.П. Диагностические возможности панорамной зонографии челюстно-лицевой области: Автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.21, 14.0019 / ЦНИИС МЗ РФ. - М., 1998. – 29 с.

2. Компьютерная томография в диагностике заболеваний головы и шеи / А.Г. Приходько, Ю.П. Ефимцев, В.В. Баженов и др.// Вестн. рентгенологии и радиологии. – 1991. - № 4. - С.38-43.

3. Линденбратен Л.Д. Медицинская радиология и рентгенология./ Линденбратен Л.Д., Королюк И.П – М. Медицина, 1993. – С. 438-504.

4. Ортопантомография в стоматологии: Метод. рекомендации / МЗ СССР; Разраб. ЦНИИ стоматологии; Сост.: Н.А. Рабухина, Э.И. Жибицкая, А.П. Аржанцев, Э.Г. Чикирдин. – М., 1989. - 17 с.

5. Рабухина Н.А. Зонография челюстно-лицевой области на панорамном томографе “Зонарк” / Н.А. Рабухина, Э.И. Жибицкая // Вестн. рентгенологии и радиологии. – 1986. - № 3. – С. 27-31.

6. Рабухина Н.А. Рентгенодиагностика в стоматологии / Н.А. Рабухина, А.П. Аржанцев. – М.: ООО “Мед. информ. агентство”, 1999. – 452 с.

7. Радиационная безопасность в челюстно-лицевой рентгенологии / Н.А. Рабухина, Р.В. Ставицкий, Э.В. Сахарова и др. // Вестн. рентгенологии и радиологии. - 1993. - № 3. - С. 55-57.

8. Рабухина Н.А. Современное состояние челюстно-лицевой рентгенологии // Новое в стоматологии. - 1993. - № 1. - С. 2-18.

9. Bergstedt H. Zonarc: a new unit for X-raytomography of the skull and cervical spine / H. Bergstedt, M. Heverling // Electromedica. - 1985. – Vol. 53, № 4. - P. 168-173.

10. Radiation doses during panoramic zonography, linear tomography and plain film radiography of maxillo-facial skeleton / P. Paukku, J. Gothlin, S. Totterman e.a. // Eur. J. Radiol. – 1983. - Vol. 3, № 3. – P. 239-241.

Хотя сейчас и разрабатываются все новые способы лучевой диагностики, первенство при выявлении недугов челюсти и полости рта по-прежнему неизменно остается за рентгенографией. Она очень популярна при выявлении болезней зубов.

Методы стоматологической рентгенографии

Вот примеры патологий, где рентген нужен при диагностировании состояния зубов, десен, всей челюсти пациента:

травмы;
воспаления;
кисты;
опухоли.

У рентгенографии есть некоторые характерные черты. Вот самые популярные методики рентгенографии зубов:

внутриротовая;
внеротовая;
обзорная;
длиннофокусная.

Внутриротовая

Внутриротовым рентгеном пользуются при помощи дентального аппарата. Сейчас для этого выпускается оборудование, которым можно делать и классические снимки, пользуясь специальной пленкой, и цифровые.

Интересно! Портативный вариант этого оборудования можно приобрести за 70000-100000 рублей.

Пациент при стоматологической рентгенографии должен быть полностью неподвижен, иначе изображение получится нечетким. Чтобы не двигаться, пациент усаживается в специальное удобное кресло.

Внутриротовая рентгенография - главный инструмент для выявления большей части стоматологических недугов. Вот современные методы внутриротовой рентгенографии, которые используются сегодня:

внутриротовая контактная;
окклюзионная (внутриротовая вприкус);
интерпроксимальная;
длиннофокусная.

Долгие годы главным способом выявления зубных недугов был контактный рентген, выполняемый по правилу биссектрисы или изометрической проекции. Эта методика создана польским стоматологом Цешинским еще в 1907 году. Главное, что ожидается от данного метода, — это получение четкого изображения периапикальных тканей. Для этого луч центрируется в точку, являющуюся проекцией вершины корня осматриваемого моляра. Еще одной целью метода является поступление изображения моляров в натуральную величину. Чтобы свести искажения к минимуму, применяется правило изометрии. Проще говоря, луч идет на верхушку зубного корня, причем обязательно под прямым углом к биссектрисе угла, который образовывается осью зуба и плоскостью пленки.

Важно! Если же луч идет как-то иначе, показываемая длина зуба обязательно будет искажена.

Снимок, производимый подобным образом, не должен быть короче настоящих габаритов зуба, а его длина не должна превышать натуральную больше, чем на одну десятую. С другой стороны, следовать правилам изометрии в точности невозможно. Это потому, что очень непросто четко у каждого пациента выявлять биссектрису угла, который создают зубная ось и плоскость пленки. Потому используют угол наклона трубки, вычисленный наблюдением и сравнением для каждой зубной группы.

Вот углы, под которыми для каждой группы следует наклонить рентгеновскую трубку к горизонтальной плоскости:

- 25-30 градусов;
- 35;
клыки - 45;
резцы - 55.

Если снимать вприкус, угол наклона должен быть на 20 градусов больше. Важно здесь следовать правилу орторадиальности. То есть луч в миг снимка идет под прямым углом к касательной, которая была проведена к зубной дуге в районе обследуемого зуба. Тогда его снимок не искажается накладывающимися изображениями моляров по соседству.

Интересно! Для контактной съемки применяют пленку 2х3 либо, как вариант, 3х4 см. А для съемки вприкус используют пленку 5х6 либо 6х8 см.

В целях предотвращения травм слизистой у пленки сначала обязательно срезают углы. После этого ее кладут в два небольших конверта: сначала в изготовленный из специальной бумаги, не пропускающей свет, а его — в конверт из вощеной. Полученный таким образом пакетик помещают в рот, и пациент должен прижать его к твердому небу, а также к альвеолярному отростку обследуемого места.

Важно! Для рентгена зубов пациент должен быть в кресле. Его голова обязательно зафиксирована на подголовнике именно так, как это требуется для процедуры.

Если исследуется верхняя челюсть, здесь важно, чтобы голова была в том положении, когда крылья носа и наружный слуховой проход расположены вертикально. Врач вводит пленку именно так, чтобы край не пересекался с окклюзионной плоскостью и выступал из-за зубов на половину сантиметра.

Если исследуется нижняя челюсть, голову пациента в обязательном порядке фиксируют так, чтобы линия, которая соединяет угол открытого рта и козелок уха, оказалась строго вертикальной. Ему требуется немного поднять голову.

Иногда нужно специально регулировать луч, чтобы поступали раздельные снимки корней многокорневых зубов, либо для определения, каково у корней взаимодействие с новообразованиями. Тогда уже применяются косые внутриротовые проекции.

Важно! У данного метода есть немалый минус — невозможность выяснить, в каком состоянии находятся краевые отделы межальвеолярных гребней. Это потому, что съемка проводится скошенным лучом, делающим изображение короче. Так что для диагностики патологии десны и других тканей, окружающих и фиксирующих зуб, такое бесполезно.

Интерпроксимальная

Этот способ используют, когда необходимо получить качественный снимок краевых отделов челюстных отростков. Так можно без прикрас определить резорбцию кости в динамике. Данный метод представляет собой и наилучшую возможность обнаружения кариозного процесса - апроксимального и .

Врач здесь применяет особые пленкодержатели, чтобы поместить пленку в рот пациента так, чтобы она не пересекалась с зубными коронками, но была на определенном расстоянии от них. Так можно получить снимок симметричных мест на обеих челюстях. Пленка фиксируется кусочком плотной бумаги: та крепится к ее обертке, зажимается между сомкнутыми зубами. Луч идет под прямым углом к пленке и верхушкам зубов.

Важно! На снимках можно заметить сразу коронки зубов и краевые отделы альвеолярных отделов обеих челюстей.

Интересно! Чтобы изучить все зубы сразу, требуется получить три-четыре изображения.

Окклюзионная

Этот способ популярен и несложен. К нему прибегают в таких случаях:

требуется исследовать крупные участки альвеолярного отростка;
нужно найти и зубы;
при диагностике недугов у представителей подрастающего поколения;
нужно обследовать твердое небо;
надо получить снимок ротовой полости для обследования на предмет конкрементов слюнных желез - поднижнечелюстной и подъязычной;
нельзя провести внутриротовый контактный рентген.

К внутриротовому контактному рентгену противопоказания таковы:

челюстные повреждения;
тугоподвижность височно-нижнечелюстного сустава;
склонность к рефлекторной рвоте.

Рентгеном можно выяснить, каковы кортикальные челюстные пластинки при кистах, новообразованиях, а также узнать реакцию надкостницы. Делая рентген вприкус, врач обязан следовать правилам биссектрисы и касательной. Пациент удерживает своими челюстями пленку 5х6 либо 6х8 см. Во время процедуры рентгена верхней челюсти пленка не только зажимается между челюстями, она предварительно еще и глубоко вводится в рот пациента. Тот сидит в специальном кресле в такой позе, чтобы среднесагиттальная черепная плоскость была четко вертикальной, а линия между козелком уха и крылом носа - горизонтальной.

Интересно! Луч идет на корень носа под углом 80 градусов.

Длиннофокусная

Это методика, суть которой заключается в съемке непересекающимися лучами. Ее предложили в 1960 году. Она набирает популярность по всему миру, постепенно вытесняя контактный внутриротовый рентген. Пользуясь длиннофокусной методикой, можно забыть о минусах контактного метода, воспользовавшись всеми его плюсами:

охват довольно большого участка альвеолярного отростка по вертикали;
изображение всего исследуемого зуба;
четкая структура кости.

Довольно-таки ощутимый плюс данного метода заключается в том, что изображение краевых отделов альвеолярных отростков производится именно в том виде, который полностью соответствует реальному. Это позволяет очень широко использовать данный метод в пародонтологии. Рентгеновскую пленку для этого помещают в рот пациента так, чтобы она ни в коем случае не пересекалась с длинной зубной осью. Для достижения этой цели применяет специальные пленкодержатели либо зажимы для остановки крови. В принципе, здесь можно воспользоваться даже ватными или марлевыми валиками.

Для этой методики используется аппарат с трубкой помощнее, а также длинным, в 360 мм, тубусом-локализатором. Между объектом и пленкой обязательно должно быть расстояние от 15 до 30 мм. Центральный луч при этом всегда идет на пленку под углом либо 90, либо 15 градусов.

Интересно! Изображение получается практически в натуральную величину.

Внеротовая

Внеротовая, она же экстраоральная, методика используется разным оборудованием, а не только дентальным. Здесь обязательно нужна пленка 13х18 либо 18х24, а также специальные кассеты, обладающие усиливающими экранами.

К нему прибегают для сиалографии и фистулографии.

Вот возможные показания внеротового рентгена:

воспаления;
опухоли;
травмы;
обширные кисты;
такие недуги периодонта, когда нельзя сделать внутриротовой рентген.

Важно! Чтобы сравнить суставы, обязательно следует выполнять процедуру справа и слева.

Обзорная

Данной методикой можно пользоваться в таких проекциях:

прямая;
боковая;
передняя полуаксиальная.

Так можно полностью заснять череп. Для выполнения прямой проекции обязательно нужно носолобное либо, как вариант, носоподбородочное прилежание к кассете. Рентген в носолобной проекции надо делать при черепных травмах, недугах. Еще он не бывает лишним при сиалографии, фистулографии.

Важно! Рентген в прямой проекции не рассчитан на то, чтобы оценивать зубное здоровье.

Прямые снимки обязательно должны дополняться боковыми. Но суммационный эффект обеих боковых сторон слишком сильно затрудняет изучение костей лица.

Заметить чаще всего можно только обширные изменения костей. Боковым рентгеном выявляют, где находятся инородные тела.

Аксиальный, как и передний полуаксиальный рентген, делается, когда нужно обследовать все структуры черепного основания и кости средней лицевой зоны. Например, такие:

глазницы;
гайморовые пазухи;
скуловые кости.

Недавно появившиеся методики стоматологического рентгена

Не так давно разработано несколько методов, сейчас уже довольно распространенных.

На первом месте по популярности находится визиография. Это метод особого рентгена без пленки. То же самое обозначают и такие термины: компьютерная цифровая рентгеновизиография (CDR) и радиовизиография (RVG). Здесь пленка заменена датчиком, посылающим информацию на компьютер, где она проходит обработку и сохраняется.

Вот достоинства метода:

на порядок меньшее облучение;
возможность изменять масштабы снимка и делать его цифровую обработку;
возможность заархивировать всю информацию по каждому пациенту;
можно мгновенно передать все необходимые данные из рентгенологического кабинета на монитор врача.

Минусы того же метода:

низкое для современного мира пространственное разрешение. Пленка имеет разрешение выше, причем намного — в полтора-два раза. Это значит, что на пленке лучше все видно. С другой стороны, бывает и так, что можно обойтись тем разрешением, которое дает RVG;
плохая чувствительность к градациям яркости или контрастности. Другими словами, без коррекции можно легко заметить только анатомические новообразования, причем с очень разной плотностью. Однако здесь всегда приходит на помощь цифровая обработка.

С помощью КТ можно получить поперечный послойный снимок какого угодно участка в организме, причем черепная коробка здесь не является исключением. Методика основывается на том, что энергию пучка излучения рентгена, проходящего по организму, когда трубка вращается, регистрируют чувствительные датчики, трансформирующие поступающие сигналы в электрические. Те тут же обрабатываются и идут в компьютер. Там уже можно вычислить, насколько плотна каждая объемная единица слоя, а результат показать на экране.

В целом о КТ

Важно! Ткани всегда можно сделать более контрастными при помощи метода контрастного усиления. То есть можно превратить серию поперечных срезов в плоскостное или объемное изображение.

Данная методика неспроста так быстро набирает популярность. С ее помощью можно всего за 90 секунд, причем при облучении, сниженном по сравнению с остальными типами КТ, сделать четыре типа изображений:

аксиальные с шагом 0,03-0,2 см;
параксиальные;
(хороши для обследования канала нижней челюсти);
трехмерные.

Методика достаточно удобна для самого пациента, а чтобы обследовать челюсть и лицо, не нужно какой-либо особой подготовки.

Показаниями для КТ всегда являются патологии лицевого черепа и стоматологические недуги:

переломы;
опухоли;
системные;
болезни слюнных желез;
болезнь ВНЧС.

Еще большие и обязательные показания для КТ — недуги, протекающие в недоступных для большей части других методик местах. Например, таких:

решетчатый лабиринт;
основная кость;
крылонебная ямка.

Важно! В спиральных аппаратах для КТ есть программа, позволяющая проводить и обследование зубов.

Здесь есть и определенная опасность для здоровья: во время использования КТ организм подвергается большему облучению, чем при рентгене. Например, во время процедуры КТ лицевого черепа облучение в 2-10 раз больше того, которому организм подвергается во время рентгенографии.

МРТ

Этот способ лучевой диагностики базируется на обязательном фиксировании информации об энергии, непременно исходящей от ядер атомов водорода внутренних сред тела, когда происходит процесс релаксации. Проще говоря, когда они возвращаются в исходное состояние из возбужденного. Резонансное ядерное возбуждение появляется именно из-за импульсов радиочастот, всегда вырабатываемых, когда взаимодействуют магнит, являющийся обязательным источником магнитного поля, и дополнительная высокочастотная катушка. Она нужна также, чтобы регистрировать сигнал релаксации. А вся информация переходит на компьютер, который ее обрабатывает.

При помощи данной методики всегда можно получить снимки слоев организма в какой только угодно плоскости. После этого есть возможность даже обработать снимки, чтобы получить объемные образы. Чтобы повысить контрастность тканей, используют различную влияющую на сроки релаксации воды «химию», где есть ядра с нечетным количеством протонов и нейтронов. То есть, к примеру, фторсодержащие соединения, парамагнетики. Эта методика очень хороша для осмотра различных мягких тканей, и потому она является ценной находкой для исследования мягких тканей головы и шеи. Методика для пациента безвредна и необременительна.

Важно! Её ни в коем случае нельзя использовать, если у пациента в организме есть инородные тела из металла, например, металлические зубные коронки.

УЗИ

В методике УЗИ главной является регистрация отраженного ультразвука в 1-2 МГц и образование изображения - линейного, статического, многомерного или динамического. УЗИ не причиняет вреда пациенту и при этом позволяет получать информацию как о мягких тканях, так и о внутрисуставных структурах. УЗИ популярно, когда нужно выявить недуги следующих мест:

слюнные железы;
шейные мягкие ткани;
лимфоузлы;
височно-нижнечелюстной сустав.

Специальные способы изучения

Это получение снимка изогнутого слоя на плоской пленке.

Трубка и кассета, «заряженная» пленкой, описывают круг вокруг головы пациента. Кассета в процессе обязательно еще и вращается вокруг вертикальной оси, словно «обкатывая» спереди челюсти пациента. Луч рентгена здесь идет через щелевидную диафрагму, имеющую ширину в пару мм, направляется через структуры головы и лицевого черепа, после чего оказывается на свободных от изображений частях пленки.

Важно! Структуры, находящиеся далеко от кассеты, при этом всегда показаны в большем размере, что, увы, обязательно делает их снимок менее четким.

Сейчас в оборудовании есть возможность изучения следующего:

зубы;
кости лицевого черепа;
ВНЧС;
краниовертебральный переход;
внутреннее, среднее ухо;
канал зрительного нерва.

С помощью такой методики, кстати, названной также послойным рентгеном, есть хорошая возможность убрать суммационный характер снимка, а кроме того, выделить искомый слой обследуемого участка. Это одновременное перемещение трубки и пленки по отношению к пациенту. Слой на уровне геометрической прогрессии вращения рычага здесь виден четко. Все прочее, из-за динамической размытости, видно только довольно расплывчато. Трубка качается на 30-60 градусов. Срез имеет толщину в 0,2-0,5 см.

Важно! В большей части случаев методикой пользуются, когда уже сделан обзорный рентген, чтобы выявить то, насколько глубоким нужно делать срез.

Для достижения стоматологических целей эту методику используют, обследуя следующие места:

ВНЧС;
сложные переломы средней зоны лица;
посттравматические деформации;
новообразования;
воспаления.

Интересно! Такую томографию можно делать в прямой и боковой проекциях.

Линейная зонография

Она стала популярной 10-15 лет назад. Метод представляет собой послойное обследование с небольшим углом качания трубки - обычно всего 8 градусов. Достоинство его — в возможности получить срезы потолще, благодаря чему можно добиться:

безопасности для организма пациента;
тех же результатов с меньшим количеством снимков;
экономичности.

Благодаря всему этому данная методика может широко применяться при диагностике почти всех патологий челюстей и лица.

Минусами являются:

неравномерное увеличение изображения;
в некоторых типах аппаратов - изменение формы анатомических структур.

Эта методика - тип ортопантомографии. С ее помощью можно получить снимки слоя потолще, до 30 мм. Это позволяет врачу тщательнее обследовать пациента.

Подводим итоги

Без лучевой диагностики в стоматологии немыслима правильная постановка диагноза, если случай, на первый взгляд, сложный. Сегодня используются различные методы диагностики, и каждый имеет свои преимущества и недостатки.