Формирование документации для телемедицинской консультации

В отличие от очного диагностического процесса при телемедицинском консультировании критичным фактором является объем и достоверность предоставленной абонентом исходной информации. Достоверность представленной на консультацию информации влияет на заключение, которое дает врач-эксперт, вплоть до отказа от подписи из-за недостаточности или противоречивости данных. При сомнениях в достоверности исходной информации врач-эксперт, как правило, запрашивает у врача-абонента дополнительные данные или просит прокомментировать уже представленную информацию, в том числе - указать условия проведения исследования или способы получения тех или иных изображений. Вновь полученные данные должны подвергаться сравнительной оценке на достоверность по отношению к исходным по указанным далее критериям.

Основные критерии оценки достоверности информации, полученной для телеконсультации (по А.Григорьеву с соавт., 2001)
1. Полнота, упорядоченность и диагностическая достаточность.
2. Непротиворечивость или явное указание на взаимное противоречие.
3. Качество представленных изображений, записей биоэлектрических сигналов и видеофрагментов.
4. Адекватность использованной терминологии.
5. Квалификация консультируемого и статус лечебного учреждения.
6. Накопленный практический опыт координатора телемедицинских консультаций.

Принципы подготовки информации для телемедицинской консультации (по И.Камаеву с соавт., 2001):
1. Принцип качества (включает как технические характеристики передаваемой информации (контрастность, сохранение цветовой палитры, четкость изображения), так и соблюдение медицинских стандартов, технологий, протоколов процедур и исследований).
2. Принцип полноты (для телеконсультаций необходимо представлять оптимальный объем представляемой информации о каждом направляемом материале).
3. Принцип объективности (возможность проведения консультантом независимого анализа представленной информации, позволяющего вынести обоснованное заключение даже полностью противоречащее мнению врача-абонента). .

Телемедицинская история болезни.

Для проведения телемедицинской консультации абонент - непосредственный медицинский работник, лечащий врач - формирует так называемый запрос на телеконсультацию или телемедицинскую историю болезни, содержающую наиболее важные данные о пациенте.

Электронная история болезнн является основным вариантом индивидуального носителя медицинскои информации гражданина в России на сегодняшний день. Традиционная «История болезни» - бумажный документ, которыи имеет негативные стороны, вызванные человеческим фактором, - от неразборчивого почерка, вызывающего раздражение коллег и пациентов, до ошибок по невнимательности или по халатности. «История болезни», кроме текстов наблюдений, обследований, диагнозов, содержит в виде приложений графическую информацию, которая зачастую хранится отдельно от историй болезни: снимки УЗИ, гистологических препаратов, компьютерные томограммы, электрокардиограммы, изображения препаратов периферической крови, костного мозга, графики температуры и др.

Анализ «Истории болезни» показывает, что одна страница текста содержит в среднем от 0,5 до 1,5 Кбайт информации. Диапазон объема информации медицинской фотографии колеблется от 150 до 3000 Кбайт (в формате XGA - 1280 х 1024 точки на дюйм (dpi) - одно фотографическое изображение составляет в среднем 230 Кбайт цифровой информации). Одна рентгенограмма содержит до 5,4 Мбайт
информации. Цветное изображение в медицине достигает 8,1 Мбайг.

К недостаткам традиционной «Истории болезни» можно отнести:
объемность документа (размер 230 х 157 мм + количество страниц + толщина страниц + вложения);
низкую оперативность доступа к информации;
низкое качество ввода-вывода информации;
человеческий фактор;
доступность документа для посторонних с целью подделки, фальсификации с корыстными целями, с целью шантажа и других неблаговидных поступков;
низкую эксплуатационную надежность физического хранения информации - боится как влажной, так и сухой среды (хранится, как правило, в стационарном лечебном учреждении или у пациента в домашних условиях);
повышенную вероятность потерь и искажений информаwци в результате сканирования данных «Истории болезни» и ее передачи по каналам связи. Следует также учитывать низкое качество российских телекоммуникаций, а зачастую и полное их отсутствие.

Очевидно, что традиционная «История болезни» не может использоваться в телемедицине, когда консультантам оперативно требуется достоверная и полная информация о пациенте. Кроме того, даже в практической работе крупных медицинских учреждений использование только традиционной «Истории болезни» на современном уровне малоэффективно.

Все большее количество фирм - производителей медицинского диагностического оборудования поставляет свои устройства с уже встроенными программами для создания архивов, анализа информации и подготовке ее для передачи по компьютерным сетям. В сложных диагностических приборах (томографы, ультразвуковые сканеры) используются полноценные мультимедийные компьютеры, сразу встраиваемые в оборудование. В настоящее время разработано множество программных продуктов, обеспечивающих полноценную замену бумажным носителям. Для достижения оптимальной функциональности в работе с «Электронной историей болезни» подобные автоматизированные медицинские информационные системы должны включать возможности:
ввода данных первичного и динамического наблюдения за пациентом;
регистрации основных клинических показателей и представление ее в текстовом и графическом вариантах;
автоматическое занесение результатов лабораторных исследований в индивидуальный массив данных о пациенте также с различными способами представления информации и проведением анализа; регистрацию данных дополнительных исследований, включая возможность использования графической информации;
регистрацию результатов морфологических исследований;
создание схем обследования и лечения;
статистическую и административную обработку материала.

Для повышения удобства работы с автоматическими системами регистрации медицинской информации их дополняют встроенными прикладными программами (текстовые редакторы, калькулятор, справочники, в том числе - справочники по внутренней информации, почтовый клиент, Интернет-браузер). Дополнительные функции позволяют автоматически создавать выписки, компоновать результаты исследований, распечатывать полученные данные на бумаге, проводить ретроспективные исследования, более полноценно анализировать статистические показатели .

В общем виде запрос абонента может иметь следующую структуру:
- короткий эпикриз (идентификатор пациента, пол, возраст, диагноз, жалобы, критичные анамнестические данные, общий и локальный статус);
- результаты дополнительных обследований (лабораторных, инструментальных, радиологических и т.д.), критичные для диагностики и определения тактики лечения;
- вопросы к консультанту.

Основные требования к телемедицинской электронной истории болезни:
- информационное и методическое соответствие формам медицинской отчетной документации (согласно национальному законодательству);
- как можно меньший физический размер файла(ов) с минимальными потерями диагностической ценности;
- критичность;
- стандартность оформления и используемых файлов;
- гибкость.
Под критичностью мы понимаем следующее – данные, характеризующие те или иные аспекты состояния пациента как нормальные или имеющие сопроводительный характер, в полном объеме в телемедицинскую историю болезни не включаются. Поясним это на конкретных примерах:
1). Пациенту с подозрением на злокачественное новообразование кожи при поступлении были выполнены общий и биохимический анализ крови и мочи, однако все показатели находятся в пределах нормы, проведен общий осмотр; при подготовке к асинхронной телеконсультации в телемедицинскую историю болезни включают только анамнестические данные (медикаментозная аллергия), описание локального статуса, диагностические изображения, а описание общего статуса и анализов – нет, так как они не отображают патологические изменения в состоянии пациента.
2). Пациенту с открытым переломом бедренной кости при поступлении была выполнена флюорограмма легких (с превентивной целью для выявления туберкулеза); при подготовке к синхронной телеконсультации в телемедицинскую историю болезни включают только оцифрованную рентгенограмму бедра в двух проекциях, а флюорограмму – нет, так как она носит сопроводительный характер.
Не критичная информация может быть включена в телемедицинскую историю болезни в виде краткого упоминания («общий анализ крови в пределах нормы»), либо быть представлена в полном объеме по запросу эксперта.

Минимальный физический объем передаваемых файлов должен сочетаться с их максимально возможной диагностической ценностью. С практической же точки зрения диагностическое изображение может быть сжато до уровня ниже которого диагностическая ценность его стремится к 0 (характеристики такого уровня устанавливаются для каждого вида диагностического изображения экспериментально в ходе научно-исследовательских работ); текстовая же информация должна включать все критичные сведения из анамнеза и общего физикального статуса; жалобы и описание локального статуса в любом случае включаются полностью .

Всю медицинскую информацию, используемую для телемедицинского консультирования, необходимо преобразовать в цифровой вид . Для этого существует два пути:
1). Первоначальное получение результатов визуализирующих методов обследования в цифровом виде (для этого используется компьютеризированная диагностическая апаратура, поддерживающая DICOM, SCP-ECG и иные международные стандарты для обмена медицинской информацией в цифровом виде).
2). Оцифровка вида места болезни, медицинской документации, результатов методов обследования и т.д.

Для повседневной клинической практики целесообразно использовать цифровые фотокамеры . Цифровая фотокамера является наиболее эффективным средством оцифровки любых видов медицинской информации.

Для телеконсультирования могут использоваться следующие стандарты обмена медицинской информацией:
1. Обмен медицинской информацией в рамках специального стандарта - DІCOM, HL7 и т.д.
2. Обмен медицинской информацией в виде потока цифровых данных между диагностическим оборудованием с телемедицинскими функциями - инженерные стандарты (международные, например SCP-ECG или авторские разработчиков).
3. Обмен медицинской информацией в виде компьютерных файлов:
3.1. Использование типичных форматов файлов.
3.2. Использование единой (общей) медицинской информационной системы - HL7, авторские стандарты разработчиков.

Телемедицинскую консультацию можно рассмотреть как процесс взаимодействия абонента, данных о пациенте (иногда самого пациента) и консультанта. В современной телемедицине наиболее распространены три формы такого взаимодействия: кольцевая, интегративная, телеприсутствие.

Опишем каждую более подробно. Первой формой взаимодействия является «кольцевая»:
- осмотр и обследование пациента;
- паралелльное или последовательное ведение электронной истории болезни (ЭИБ);
- на базе ЭИБ формирование телемедицинской ЭИБ (запроса, выписки и т.д.);
- синхронное или асинхронное предоставление консультанту телемедицинской ЭИБ;
- получение заключения.
В случае получения от консультанта дополнительных вопросов цикл может повториться.

Второй формой взаимодействия является «интеграция»:

- данные о пациенте постоянно поступают в медицинскую информационную систему;
- в необходимый отрезок времени консультант получает полный дистанционный доступ к постоянно обновляемым данным о пациенте;
- получение заключения и телеассистирование.

Стандартные форматы файлов для предоставления медицинской информации с целью телемедицинского консультирования:

Форма медицинской учетной документации - (любая) PDF*
Выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного для телемедицинской консультации - PDF*, RTF
Текст (результаты физикального обследования, копии эпикризов, осмотров специалистов, результаты инструментально-лабораторных исследований и т.д.) - PDF*, RTF, JPEG*
Лабораторные данные - PDF*, RTF, JPEG*
Рентгенограмма - PEG*, DICOM
Томограмма - DICOM, JPEG*
Произвольное радиологическое изображение - JPEG*, TIFF, DICOM
Сонограмма - DICOM, JPEG*
Электрокардиограмма - SCP-ECG, ***
Электрограмма (энцефало-, рео-, мио- и т.д.) - JPEG*, PDF*, DICOM
Эндоскопическое изображение (статичное) DICOM, JPEG*, TIFF
Гистологическое изображение - DICOM, JPEG*, TIFF
Произвольное диагностическое изображение (термограмма, сцинтиграмма и т.д.) - JPEG*, PDF*, DICOM
Фотография пациента (общий вид) - JPEG*, TIFF
Фотография места болезни - JPEG*, BMP, TIFF
Видеоэпизод (объем движений, рефлексы, симптомы) MPEG*, AVI
Аудиоэпизод (речь пациента, аускультативная картина) MP3*, WAV, WMA
Произвольная текстовая информация - PDF*, RTF
Произвольная графическая информация JPEG*, TIFF
Произвольная звуковая информация MP3*, WAV, WMA
Произвольная видео информация MPEG*, AVI
Данные диагностических устройств (при синхронном обследовании) - DICOM, ***
Данные мониторирования DICOM, JPEG*, PDF*, ***

*Примечание - данный формат файла является стандартом ІSO для хранения и пересылки соответствующего вида информации (текстовой, графической, звуковой, визуальной).

**Примечание - обязательным является сохранение медицинской тайны. Все персональные данные должны быть изъяты и заменены на идентификатор пациента. Если сохранение анонимности невозможно, то это должно быть особо отмечено в письменном информированном согласии.
***Примечание - в виде исключения могут использоваться форматы и стандарты производителей оборудования

Третья форма взаимодействия - «телеприсутствие»:
- выполняется лечебно-диагностический процесс;
- полное синхронное участие консультанта, реализуемое заключениями, телеассистированием и телеуправлением действиями персонала.

Существуют следующие формы работы с медицинской информацией с целью телеконсультирования:
1. Файловая (использование стандартных операционных систем и неспециального программного обеспечения):
- формирование абонентом группы файлов;
- предоставление консультанту доступа к группе файлов или непосредственная пересылка их консультанту;
- обсуждение;

2. Программная (использование единой медицинской информационной системы всеми участниками телеконсультации):
- ведение абонентом документации в медицинской информационной системе;
- предоставление консультанту прав дистанционного доступа к данным пациента;
- обсуждение;
- размещение заключения в медицинских записях пациента консультантом или отправление/получение заключения в виде отдельного файла.
3. Аппаратная (использование специального диагностического и лечебного оборудования с телемедицинскими функциями):
- прямая трансляция консультанту информации от диагностических устройств;
- дистанционное управление диагностической и/или лечебной аппаратурой;
- обсуждение;
- отправление/получение заключения в виде файла.
Довольно часто в процессе клинической телемедицинской деятельности указанные формы могут комбинироваться .

МОДЕЛЬ ЛУЧШЕЙ ПРАКТИКИ ДЛЯ СОЗДАНИЯ

ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Обоснование

Для решения основных телемедицинских задач (проведение телеконсультирования) необходимо использовать стандартизированную и эффективную электронную форму истории болезни (ЭИБ).

Основные задачи
- требования к телемедицинской электронной истории болезни
- основные разделы
- форматы данных
Решения
1. Основные требования к телемедицинской электронной истории болезни:
- информационное и методическое соответствие стандартной бумажной истории болезни;
- как можно меньший размер файла(ов) с минимальными потерями диагностической ценности;
- стандартность;
- гибкость.

2. Основные разделы телемедицинской ЭИБ.
Для клинических телемедицинских процедур целесообразно использовать укороченный вариант ЭИБ, основной которого являются эпикриз (выписка) и дополнительные данные (визуализация).
Основные разделы ЭИБ для клинических телемедицинских процедур:
- короткий эпикриз (идентификатор пациента или телеконсультации, пол, возраст, диагноз, краткие анамнестические данные, дата отправки запроса,
срочность консультации);
- вопросы к консультанту;
- визуализирующие данные (рентгенограммы, клинические фотографии, МРТ, компьютерные томограммы;
- поясняющие данные (текст, сопровождающий визуализирующие данные: анатомическая область, проекция, метод окраски и контрастирования, увеличение, дата исследования и т.д.);
- дополнителные данные (полная выписка из истории болезни, результаты анализов, поясняющие рисунки, особенности лечебно-диагностического процесса и т.д.).

В телемедицинскую ЭИБ включают только критичные данные из истории болезни (т.е. ту информацию, которая имеет наибольшее значение для диагностики и лечения).

3. Форматы данных для телемедицинской ЭИБ
Телемедицинская ЭИБ формируется в виде файла или совокупности файлов, пересылаемых в виде болюса.
Для формирования ЭИБ можно использовать специальное программное обеспечение или стандартный набор офисных программ и графических редакторов (последнее наиболее приемлемо для практического здравоохранения).
Форматы данных:
- короткий эпикриз, дополнительные текстовые данные, вопросы к консультанту, поясняющие данные - текстовый формат (doc, rtf);
- визуализирующие данные - графические файлы (jpeg), Для различных томограмм (КТ, ЯМР, МРТ и т.д.) предпочтительнее использовать формат DICOM.
- дополнительные данные - произвольный формат

Методы уменьшения объема ЭИБ:
- уменьшение количества медицинской информации (использование только критичных, диагностически-важных данных);
- редактирование графических файлов (уменьшение размера, изменение палитры, «обрезка» неинформативной области) без потери диагностической ценности;
- архивирование текстовой информации .

Литература :

1. Владзимирский А.В. Клиническое телеконсультирование. Руководство для врачей – Донецк, ООО Норд, 2005. - 107 с.
2. Владзимирский А.В. Телемедицина. Монография. Донецк, ООО Цифровая типография, 2011. 437 с.

3. Стрижаков А.Н., Буданов П.В. с соавт. Дистанционное обучение – Москва, Медицина, 2007. – 254 c.

Бубякина Оксана Владимировна, БМИ-107

Электронная История Болезни

Введение

Любой человек за свою жизнь хоть раз да обращался к врачу. Значит, знакома такая картина: очередь в стол справок, а затем в регистратуру за своей амбулаторной картой. Хорошо, если ее найдут в больших шкафах, где хранятся истории болезни всех пациентов клиники, и выдадут вам на руки. Плохо, когда карты нет на месте, и вам небрежно говорят: «Посмотрите дома».

На сегодняшний день в телемедицине актуально развитие так называемой Электронной Истории Болезни (популярен так же термин «Электронная медицинская карта»).

Электронная История Болезни — это совокупная информация о пациенте, которая составляется и хранится в автоматизированной информационной базе данных медицинского учреждения и их сети.

В современных условиях лечение одного заболевания может представлять сложный комплекс из множества госпитализаций (в том числе в разных медицинских учреждениях) и амбулаторного наблюдения, при этом заводится множество историй болезни и амбулаторных карт, доступ к которым для лечащего врача весьма затруднен даже внутри одной организации. Это зачастую приводит к проведению не нужных повторных исследований и недостаточной информированности врача. Ориентироваться в «бумажной» истории болезни становится все труднее, требуются новые формы обобщения. Становится актуальным развитие электронных карт пациента. В основу принципа работы составления, учета и хранения медицинской информации в электронном виде, заложена идея создания единого информационного ресурса, который позволяет оперировать с личными данными пациентов, а также обмениваться такими данным с другими медицинскими учреждениями.

Получение электронного медицинского документа из компьютерного архива осуществляется значительно быстрее и проще. Такой документ, в отличие от традиционной бумажной истории болезни, может быть доступен многим врачам одновременно и может быть использован для компьютерной обработки (построения динамических кривых, контроля действий персонала, статистической обработки, экспертных систем, подготовки отчетов и т.д.). При внедрении компьютерной системы, врачи очень быстро начинают извлекать нужные им сведения непосредственно из электронного хранилища, а распечатанные документы так и хранятся в архиве «для прокурора».

C 1 января 2008 г. в России вступил в законную силу национальный стандарт - «Электронная история болезни. Общие положения» (ГОСТ Р 52636-2006). На сегодняшний день - это единственный отраслевой стандарт, применяемый в области медицинской информатики. Стандарт на данный момент носит рекомендательный характер.

В соответствии с этим в стандарте вместо термина электронная история болезни вводятся уточняющие термины:

Электронная персональная медицинская запись (ЭПМЗ) - любая запись, сделанная конкретным медицинским работником в отношении конкретного пациента и сохраненная на электронном носителе (аналог международного термина EHR - Electronic Health Record)
- Электронный медицинский архив (ЭМА) - электронное хранилище данных, содержащее ЭПМЗ и средства для их полноценного использования.
- Медицинская Информационная Система (МИС) - интегрированная информационная система медицинского предприятия, в основе которой лежит гетерогенный документооборот, от уровня электронной регистратур, первичных данных инструментальных диагностических комплексов, до семантических баз знаний.

В коллективных системах ЭПМЗ отчуждаются от их автора, т.е. ЭПМЗ может быть непосредственно извлечена из электронного архива другим медицинским работником и использована им в качестве официального медицинского документа. Любой медицинский работник, имеющий соответствующие права доступа, может использовать извлеченную из электронного архива ЭПМЗ так же, как и медицинскую запись на бумаге, собственноручно подписанную автором. Под использованием ЭПМЗ следует понимать чтение в электронном виде, принятие на основании ЭПМЗ медицинских решений, распечатывание и вклеивание в историю болезни в качестве официального медицинского документа, передачу ее другим лицам, имеющим соответствующие права. Основные требования стандарта определяют организацию медицинского электронного документооборота, обеспечивая при этом должный уровень безопасности, ответственности, конфиденциальности и правовой защиты всех участников процесса.

Коллективные системы ЭПМЗ, т.е. объединенные в единой среде записи различных мед.учреждений, в будущем могут послужить базой для создания единого распределенного информационного пространства, т.н. «экспертной базы медицинской знаний», обеспечивающей не только «взаимопонимание» и обмен медицинской информацией между различными организациями, занимающимися обследованием и лечением пациента, а так же возможность получения набора рекомендаций врачу от экспертной системы на основе накопленных медицинских случаев, т.н. наблюдений, историй болезни и медицинской диагностики.

Краткий список возможностей:

1. Предоставляет пользователям возможность быстро и удобно вносить информацию о пациенте.

2. Обеспечивает безопасность доступа к ЭМК с учетом прав доступа пользователей к медицинской информации, утвержденной в медицинском учреждении.
3. Позволяет просматривать ЭМК пациента и быстро находить нужную информацию в больших объемах медицинской документации.
4. Дает возможность формировать на основе ЭМК различные выписки, справки, эпикризы, печатать их и хранить копию этих документов.
5. Предоставляет возможность наглядно просматривать медицинские данные по пациенту: диагнозы, лист назначений, строить различные графики и т.п.
6. Позволяет настроить удобные протоколы для врачей любых специальностей.
7. Дает возможность прикреплять к ЭМК различные документы, например, голосовые сообщения.
8. Позволяет в электронном виде передавать пациенту его ЭМК на различных носителях в формате, доступном для просмотра на любом компьютере.
9. Тесно интегрируется практически со всеми модулями системы МЕДИАЛОГ: учет услуг,коечный фонд,обработка изображений и другими.

Преимущества

· Быстрое заполнение амбулаторной карты и истории болезни.

Ввод обследований, результатов анализов и другой медицинской информации производится посредством создания записей различных профилей, специально разработанных для врачей разных специальностей: терапевтов, офтальмологов, хирургов, кардиологов, пульмонологов и т.д.

Модуль ЭМК/электронная история болезни поставляется с уже готовыми формами ввода, разработанными совместно с врачами и отлаженными в течение многих лет использования системы в медицинских учреждениях.

В системе предусмотрены инструменты, предназначенные для ускорения набора текстовой информации.
- Контекстные справочники прикреплены к полям ввода и содержат часто употребляемые термины и словосочетания. Иерархическая структура справочников позволяет автоматически конструировать длинные фразы. Стандартная поставка модуля ЭМК включает множество готовых справочников, которые можно расширять самостоятельно.
- Режим автотекста позволяет автоматически дополнять слова из справочника в процессе ввода текста.
- Режим поиска позволяет быстро находить в справочнике нужные термины.
- Назначение лекарств может производиться по шаблонам, в которые пользователь вносит только необходимые параметры: например, дозировку и частоту приема.
- Инструмент макроподстановкипозволяет копировать данные из предыдущих записей истории болезни, а также облегчает ввод однотипной информации (протоколов операций, медосмотров и т.п.).

· Ввод разнородной информации.

Модуль ЭМК/электронная история болезни системы МЕДИАЛОГ предлагает врачу мощный арсенал инструментов ввода данных, адаптированных для разнообразных видов информации.
В программе предусмотрены возможности типизированного ввода, то есть заполнения полей текстового, числового, логического типов, списков и дат, которые в свою очередь предоставляют дополнительные возможности при сборе статистики и построении графиков. Редактор схем позволяет делать графические пометки и рисунки, например, на изображении роговицы глаза. В ЭМК могут быть помещены изображения в любом из наиболее распространенных форматов.Инструменты ввода данных разнообразны. Они могут быть универсальными, узкоспециализированными, с элементарной или сложной логикой поведения. Открытая архитектура программы позволяет постоянно расширять и совершенствовать набор таких объектов.

· Удобный и быстрый поиск информации о пациенте

Модуль ЭМК/электронная история болезни медицинской информационной системы МЕДИАЛОГ была спроектирован таким образом, чтобы не только ввод, но и последующие просмотр и анализ данных были удобны, наглядны и информативны, а любая информация, хранящаяся в базе данных МЕДИАЛОГ, была легко доступна пользователю.

Важным инструментом просмотра медицинской карты является объект «резюме», отражающий основные показатели состояния здоровья пациента, развитие болезни, назначенные курсы лечения и позволяющий быстро перейти к любому экрану досье.Объект «Лист назначений» показывает, когда и какие медикаменты были прописаны пациенту, на какой срок и какие лекарства были отменены досрочно.
Другой интересной особенностью системы является возможность анализировать с помощью графиков изменение любых числовых параметров во времени.

· Формирование документов для печати

Создание документов разного типа (отчетов, писем, выписок, заключений) является повседневной работой врача. В модуле ЭМК/электронная история болезни системы МЕДИАЛОГ предусмотрены инструменты, которые существенно облегчают этот процесс, а также обеспечивают надежное архивирование всей документации в электронном виде.

Досье каждого пациента содержит набор документов, отсортированных по категориям и снабженных специальными описателями. Простота классификации позволяет врачам быстро находить нужные документы в архиве.

Работа с текстами может осуществляться либо посредством встроенного текстового редактора, либо с использованием Microsoft Word®.

Данные могут быть скопированы из карты пациента непосредственно в документ.
Письма и другие стандартные документы могут быть созданы автоматически на основе заранее подготовленных шаблонов. В шаблоны можно добавлять поля из электронной медицинской карты, которые заполняются реальными данными в процессе генерации письма. Созданные по шаблонам документы автоматически прикрепляются к досье и могут быть отредактированы вручную.

При ведении истории болезни в электронном формате центральной фигурой остается лечащий врач, ответственной за пациента и за ведение истории болезни в целом. Он не может быть лишь регистратором результатов анализов и заключений специалистов, и должен не только вносить в историю болезни первичную диагностическую информацию, но и анализировать ее, а на основе имеющейся информации формулировать диагноз.

Главная опасность на пути создания электронной истории болезни - ее излишняя формализация. При описание жалоб больного бессмысленно цитировать его рассказ больного, но и нельзя допустить утраты его фактологической основы, замены ее трафаретом. В случае заполнения формального электронного бланка в любом его месте должна быть предоставлена возможность для сохранения СВОБОДНОГО ТЕКСТА, который сможет дописать лечащий врач, консультант или лаборант.

История болезни после ее создания в электронном формате, должна быть распечатана, подписана и подклеена в традиционную (бумажную) историю болезни. При этом ее электронный аналог остается у врача в электронном архиве. Это значительно повышает его информированность. Но роль основного медицинского документа по-прежнему выполняет история болезни на бумажном носителе. До настоящего времени никакими нормативными документами не определено, имеет ли врач право принимать важное медицинское решение лишь на основании электронной версии истории болезни, потому что пока еще нет способов и механизмов, обеспечивающих неизменность, достоверность и персонифицированность этого документа. Та же проблема возникает в отношении документа, поступившего из другого учреждения по электронным каналам связи.

Допустим, врач принял важное медицинское решение на основании электронной версии медицинского документа. Но его создатель (автор) затем внес в него исправления. Лечащий врач может не знать о них. Но эти исправления могут оказаться настолько серьезными, что потребуют пересмотра уже принятого решения (например, отмены назначенного лекарства). Кроме того, в подобной ситуации врач не сможет представить обоснование своего решения, т.к. служивший его основанием документ уже изменен. Следует также иметь в виду, что лечащему врачу сейчас легко доступны электронные версии анализов, выполненных в другом (удаленном) учреждении. Он может их распечатать, однако не может их использовать (в частности, подклеить в историю болезни), так как на них нет обязательной подписи лица, выполнившего анализ. Распечатка с соответствующими подписями и печатями попадают к лечащему врачу со значительным опозданием. Без электронной подписи или ее аналога, хранящиеся в электронных архивах документы не имеют статуса медицинского документа. Такой статус (с подписью и печатью) они приобретает только на бумажном носителе. Только в этом случае вся ответственность, возникающая в связи с данным документом, возлагается на его автора. Темне менее, кперсональной медицинской информации, хранящейся на электронных носителях, применимы общие требования безопасности электронных систем, содержащих персональную и конфиденциальную информацию.

Структура электронной истории болезни

Электронная история болезни включает обязательные и необязательные компоненты.

Обязательные элементы электронной истории болезни:

Идентификатор пациента, однозначно определяющий, к какому лицу относится данная история болезни. Идентификатор, как правило, является ссылкой к списку пациентов данного учреждения, содержащемуся в электронном медицинском архиве. Однако идентификатором может быть и набор реквизитов пациента, позволяющий точно его определить среди пациентов данной больницы.

Идентификатор данной истории болезни. Он позволяет легко ее найти в электронном архиве. Он должен входить в распечатку бумажной копии истории болезни и включаться в сообщение при ее передаче по электронным каналам связи.

Указание даты события описываемого данной историей болезни (осмотр пациента, проведение манипуляции, забора биоматериала для анализа и др.). Время указывается там, где это имеет значение.

Идентификатор лица, создавшего запись. Он позволяет однозначно определить, кто из сотрудников создал данную запись, и кто является ее автором. Лицо, создавшее запись, и автор записи могут различаться.

Идентификатор автора документа. Он позволяет точно определить, кто написал и подписал данный документ. Идентификатором может быть ссылка к справочнику сотрудников или набор реквизитов, позволяющий найти автора среди сотрудников данной медицинской организации. Идентификатор автора должен позволить найти сертификат электронной цифровой подписи и проверить его.

Дата и время подписи под документом. Они указывают, с какого момента документ считается законченным, подписанным и приобретает статус официального медицинского документа. Этот элемент также является признаком статуса документа. Если дата и время не указаны, то документ не закончен и является лишь рабочим материалом автора или группы сотрудников.

Дайджест, полученный методом хеширования содержимого электронной истории болезни и зашифрованный секретным ключом сертификата Электронной цифровой подписи (ЭЦП) лица, подписавшего историю болезни. Дайджест должен быть получен хэшированием всего содержимого ЭПМЗ, включая все прикрепленные файлы и все элементы формализованного описания. Этот элемент обязателен при использовании ЭЦП.

Необязательные элементы электронной истории болезни:

Номер электронной истории болезни.. Он позволяет определить, в рамках какой истории болезни или амбулаторной карты составлена данный электронный документ.

Текст электронной истории болезни. Он описывает результат анализа или обследования, статус, эпикриз, назначение лекарств и т.д.). Текст может отсутствовать, если он содержится в файлах, прикрепленных к истории болезни, или строиться на основании также прикрепленного формализованного описания.

Прикрепленные файлы, содержащие дополнительную информацию (медицинские изображения, графические материалы, тексты и т.д.). Прикрепленные файлы должны иметь стандартные форматы. В систему должны быть включены средства (программы), обеспечивающие просмотр файлов используемых форматов.

Формализованное описание. Это набор кодов, значений и реквизитов, позволяющих представить содержимое истории болезни, а также производить ее электронную обработку ЭПМЗ (строить динамические кривые, производить поиск, отбор и фильтрацию ЭПМЗ по определенным признакам, проводить статистическую обработку, формировать отчеты и т.д.).

ЭПМЗ может включать в себя и другие структурные элементы, определенные правилами работы конкретной медицинской организации.

Создание электронной истории болезни

Право на создание и работу с электронной историей болезни могут иметь разные сотрудники. Так, запись об анализе создается лечащим врачом в момент назначения им этого анализа, а право работы с этой записью (заполнения результатов

анализа) и подписи имеют сотрудники лаборатории. При этом сотрудники лаборатории могут не иметь права самостоятельно создавать запись (делать направление на анализ).

В момент создания заполняется: а) Идентификатор

пациента; б) Идентификатор данной электронной записи; в) Идентификатор типа записи; г) Дата и время события, описываемого данной записью; д) Номер истории болезни; е) Идентификатор лица, создавшего запись.

В процессе ведения (до подписания) электронная запись не является официальным медицинским документом. На этом этапе в нее можно вносить изменения или дополнения. Она может быть даже уничтожена. Допускается и ее распечатка - но в качестве технических копий для проверки и согласования. Но распечатка не подписанной записи в виде официального медицинского документа не допускается.

Выполнив процедуру подписания, автор записи принимает на себя всю полноту ответственности за его содержание. С этого времени электронная запись приобретает статус официального медицинского документа и открывается для просмотра и распечатки всем лицам, имеющим на это право. Подписанный документ может служить основанием для принятия важных медицинских решений. Запись подписанная или уже поступившая в работу к другим лицам, уже не может быть исправлена, изменена или удалена. Она отчуждается от ее автора. Права на изменение или исправления подписанной электронной записи переходят к специальному сотруднику, отвечающему за ее безопасность.

Медицинский работник должен самостоятельно инициировать процедуру подписания. Компьютерная система не должна ее навязывать (может только напоминать о не подписанных документах). В процессе подписания медицинский сотрудник должен быть проинформирован о том, что сейчас будет выполняться процедура подписания, и иметь возможность согласиться на ее выполнение или отказаться от нее. Согласие на процедуру подписания должны

сопровождать а) ввод пароля; б) подключение электронного идентифицирующего устройства (8МАКТ-карты или ключа);

в) считывание кода с индивидуальной карты (магнитной или штрихкодовой); г) ввод РШ-кода для 8МАКТ-карты или ключа, постоянно подключенного к компьютеру.

Персонифицируемость электронной истории болезни.

Каждый медицинский работник должен дать подписку о том, что он признает свое авторство создания электронной истории болезни, а также признает свою электронную подпись под ней равносильной своей собственноручной подписи.

Сотрудник может отказаться от дачи такой подписки, если средства обеспечения персонифицируемости ЭПМЗ кажутся ему недостаточно надежными.

Все конфликты, возникшие по этому вопросу между сотрудником и администрацией, решаются в порядке, определенном трудовым законодательством.

После дачи подписки сотруднику предоставляются технические средства аутентификации (пароли, 8МАКТ-карты, идентификационные карты магнитные или штрихкодовые, ШВ-ключи и др.).

Для обеспечения персонифицируемости электронной истории болезни при передаче за пределы организации ее электронных копий по электронным каналам связи или на электронных носителях (дискетах, СБ и БУБ дисках, йезЬ- картах) использование электронной цифровой подписи обязательно.

Пользовательский интерфейс электронной истории болезни. Он должен быть понятным и не допускать двусмысленного толкования; все кодированные или дающиеся в сокращении параметры или элементы должны иметь расшифровку или всплывающие подсказки, поясняющие их значение; любой интерфейс должен позволять точное определение того, к какому пациенту относится данная электронная история болезни, дату и время описываемого в ней события; ее статус (только создана, находится в процессе ведения, подписана). Для подписанных электронных историй болезни должна быть ясно видна фамилия (имя и отчество) подписавшего, дата и время его подписи. При использовании электронной цифровой подписи в интерфейс должен включаться результат проверки этой подписи в соответствии с сертификатом подписавшего.

Электронная цифровая подпись. Она должна соответствовать требованиям, выдвигаемым Федеральным законом от 10.01.2002 N 1-ФЗ «Об электронной цифровой подписи», а также требованиям других нормативных документов, регламентирующих использование электронной цифровой подписи.

Для выдачи сертификатов ЭЦП должен быть выбран удостоверяющий центр, лицензированный и признанный федеральным или местным органом управления здравоохранения.

Электронный медицинский архив

Под электронным медицинским архивом (ЭМА) понимается определенным образом организованноеэлектронноехранилище данных, содержащее электронные истории болезни и другие наборы данных и программ (классификаторы и справочники, списки пациентов и сотрудников, средства навигации, поиска, визуализации, распечатки).

Каждый электронный медицинский архив должен быть зарегистрирован в ведущей (или в вышестоящей) организации и иметь идентификатор. Идентификатор электронного медицинского архива должен входить в распечатку бумажной копии электронной истории болезни и включаться в сообщение при ее передаче по электронным каналам связи. Идентификатор ЭМА вместе с идентификатором истории болезни должен обеспечить поиск и однозначную идентификацию документа для его контроля.

Хранение электронной истории болезни и доступ к ней.

Срок хранения электронной истории болезни такой же, как и бумажной. На протяжении всего срока хранения должна быть обеспечена ее сохранность, неизменность и достоверность. Для этого обычно используются методы резервного копирования.

Права доступа могут распространяться на отдельные типы записей или записи, относящиеся к определенным пациентам. В основу распределения прав доступа должны быть положены те же требования, что применяются к бумажным документам.

В процессе представления сотруднику прав доступа к электронной истории болезни он должен дать подписку о том, что обязуется держать содержащиеся в ней сведения в секрете и что он проинформирован об ответственности, связанной с передачей ставшей ему доступной информации другим лицам.

Права и организация доступа пациентов к электронной истории болезни. Содержащиеся в ней электронные записи могут передаваться пациентам в виде бумажных копий или в виде копий на электронных носителях (дискетах, СБ и БУБ дисках, флеш-картах и т.д.). По решению руководства больницы или по этическим соображениям некоторые электронные записи могут быть закрыты от пациента. При этом ответственность за соблюдение конституционных прав пациента возлагается на руководство медицинской организации.

Права и организация доступа к электронной истории болезни представителей сторонних и вышестоящих организаций. Электронные медицинские записи, как и записи на бумажных носителях могут передаваться сторонним организациям в виде бумажных копий, электронных копий или по электронным каналам связи. При их передаче должны быть выполнены требования закона, а также требования неизменности достоверности и персонифицируемости записей. Они должны быть защищены электронной цифровой подписью автора записи или руководителя больницы.

Передача копий электронной истории болезни по электронным каналам связи. В случае необходимости электронные копии истории болезни могут передаваться заинтересованным лицам и организациям (включая пациентов). При этом должны быть выполнены следующие требования: конфиденциальность персональной медицинской информации; неизменность и достоверность электронной истории болезни, защита ее от подделок; идентифицируемость копии, возможность определить ее происхождение и место ее постоянного хранения.

Электронные копии истории болезни могут выгружаться на электронные носители информации (дискеты, СЭ и Б\Т) диски, йезЬ-карты) или пересылаться по электронным каналам связи. Их можно дополнительно шифровать - для предотвращения несанкционированного доступа к информации в процессе ее передачи.

Электронная копия истории болезни обязательно должна быть подписана электронной цифровой подписью лица, выполнявшего копию, и сопровождаться печатной или включенной в текст электронного сообщения инструкцией, описывающей способ просмотра и правильной организации доступа к ней.

Создание бумажных копий электронной истории болезни. Бумажная копия может быть создана автором и подписана им стандартным способом. В этом случае вся ответственность, возникающая в связи с данным документом, возлагается на автора и регламентируется нормативными документами, определяющими правила работы с медицинской документацией.

Если бумажная копия создается без участия автора, она должна иметь явные признаки того, что данный документ является бумажной копией электронной истории болезни, а не традиционным медицинским документом. Для этого на каждой странице распечатанной копии должна быть надпись «Копия из ЭМА » (электронного медицинского архива); идентификатор электронного медицинского архива; идентификатор электронной истории болезни в данном ЭМА; дату распечатки; номер страницы и общее число страниц в документе; идентификатор электронного медицинского архива. Все это выводится в виде штрихового кода, доступного для чтения средствами автоматической идентификации.

В конце документа должны быть напечатаны дата и время подписания ЭПМЗ и ФИО подписавшего.

При выполнении этих требований бумажная копия электронной истории болезни приобретает статус официального медицинского документа и может быть подшита в историю болезни, выдана пациенту, направлена в другое медицинское учреждение.

Создание электронной медицинской карты поручили «Ростелекому». «Ростелеком» победил в открытом конкурсе Минздравсоцразвития РФ на право заключения контракта на создание первой очереди интегрированной медицинской электронной карты и сервисов к ней. В «Ростелекоме» считают, что их собственные технологии позволяют не привязываться к поставщику программного обеспечения. Электронная медицинская карта должна заменить бумажные и амбулаторную карту, и историю болезни (анамнез). Для успеха функционирования системы все регистратуры нужно оснастить карт-ридерами, инфоматами и информационными табло. Также должно появиться единое расписание лечебных учреждений Москвы, которое позволит контролировать запись на прием к врачу всех профилей во всех медучреждениях города.

Только при наличии электронного «досье» больного, убежден Михаил НАТЕНЗОН, председатель совета директоров НПО «Национальное телемедицинское агентство», можно узаконить телемедицинские консультации в режиме «врач - пациент».

Еще шесть лет назад Россия могла предложить мировому сообществу закон, а вместе с ним технологии и оборудование, опираясь на которые, все страны могли бы строить свои телемедицинские системы. Внедрение российских разработок с охватом в миллиарды человек - это гигантский бизнес. Почему мы такой возможностью не воспользовались? Совершенно не понятно.

Так же трудно понять, зачем Минздраву России, который шесть лет назад согласовал и утвердил принятый Межпарламентской ассамблеей государств - участников СНГ модельный закон «О телемедицинских услугах», понадобилось инициировать разработку нового законопроекта «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационно-телекоммуникационных технологий в сфере охраны здоровья граждан и создания научно-практических медицинских центров», если можно было просто принять национальную версию упомянутого модельного закона? И как в одном законопроекте связаны между собой телемедицина и создание научно-практических медицинских центров?

Принципиальное различие двух законопроектов, которые, как ожидается, будут в осеннюю сессию рассматриваться Государственной Думой, состоит в том, что ИРИ и ФРИИ делают акцент на легализацию электронного взаимодействия в режиме «врач - пациент», а Минздрав России - на телеконсультации по линии «врач - врач».

При комплексном подходе к телемедицине есть место для дистанционных консультаций и по линии «врач - врач», и по линии «врач - пациент». Это разные стороны одного и того же процесса, и не надо их противопоставлять. Задача состоит в том, чтобы продумать детали взаимодействия. Главная из них - единая электронная история болезни, в которой содержатся все результаты анализов и обследований пациента. Вместе с доступом к ней врач получает объективный источник информации о состоянии здоровья больного. А если он сомневается в своей способности ее правильно интерпретировать, то может направить данные в электронном виде коллеге - эксперту в этой области, даже если тот находится от него за тысячи километров.

Пока у врача-консультанта нет возможности ознакомиться с электронной историей болезни, он не возьмется за лечение, потому что потом прокурор его спросит, на основании каких данных он дал больному то или иное лекарство и рекомендации по лечению.

Если же такое электронное «досье» будет легитимизировано, то появится возможность реализовать замечательную идею личного кабинета, в который лечащий врач будет загружать результаты обследования и свои заключения, чтобы дать пациенту право обратиться с этими данными к другому специалисту. И вокруг него вполне можно построить систему телеконсультаций в режиме «врач - пациент». Такие ИТ-решения уже разработаны, причем хорошие, надо просто начать их внедрять.

«В.Г.Климовицкий, А.В.Владзимирский ТЕЛЕМЕДИЦИНА В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ДОНЕЦК – 2006 ББК 53.49+76.32 УДК...»

-- [ Страница 1 ] --

Curatio Sine Distantia!

50-летию Донецкого НИИ травматологии и

ортопедии посвящается…

В.Г.Климовицкий, А.В.Владзимирский

ТЕЛЕМЕДИЦИНА

В ТРАВМАТОЛОГИИ И

ОРТОПЕДИИ

ДОНЕЦК – 2006

ББК 53.49+76.32

УДК 61671-001.5+61:621.397.13+61:621.398+61:681.3

Рецензенты:

M.Nerlich, профессор, MD, PhD, президент Международного общества

телемедицины и электронного здравоохранения (ISfTeH), Международный Центр телемедицины Регенсбурга, Университетская клиника, Регенсбург, Германия Ю.Е.Лях, д.мед.н., профессор, зав.каф. медицинской информатики, биофизики с курсом медаппаратуры Донецкого государственного медицинского университета им.М.Горького Климовицкий В.Г., Владзимирский А.В. Телемедицина в травматологии и ортопедии. - Донецк ООО «Норд», 2006. - 139 с.

ISBN Книга посвящена клиническим, организационным и техническим аспектам использования телемедицинских технологий в травматологии и ортопедии. Рассмотрены основные телемедицинские процедуры (телеконсультирование, дистанционное обучение), изложены методики формирования телемедицинских рабочих станций и создания электронных историй болезни для травматологии и ортопедии. Монография основана на результатах пятилетнего практического опыта отдела информатики и телемедицины Донецкого НИИ травматологии и ортопедии (www.telemed.org.ua). Для практических врачей, научных работников, преподавателей медицинских и технических учебных заведений, интернов, аспирантов, магистров, студентов. Рекомендуется в качестве учебно-методического пособия.

© В.Г.Климовицкий, А.В.Владзимирский, 2006

Вступление 5

1.Телемедицина: общие сведения 7

1.1. Опыт использования телемедицины в травматологии и 9 ортопедии

2.Организация телемедицинской деятельности в травматоло- 16 гии и ортопедии

2.1.Телемедицинская рабочая станция для травматологии и 16 ортопедии

2.2. Телемедицинская электронная история болезния для 25 травматологии и ортопедии

2.3. Подготовка медицинской информации для телеконсуль- 31 тирования

2.4. Заключение консультанта 37

2.5. Безопасность медицинской информации 38

3. Телеконсультирование 39

3.1. Показания к проведению телеконсультирования 40

3.2. Технологии консультирования 50 3.2.1.Электронная почта 50 3.2.2. Интернет/Веб-приложение 52 3.2.3 Дополнительные Интернет-технологии 57 3.2.4. Схема «Мессенджер+e-mail» 58 3.2.5. Мобильные технологии 58 3.2.6. Видеоконференция 59

3.3. Догоспитальное телеконсультирование в тра

–  –  –

Телемедицина, как одна из форм электронного здравоохранения, открывает уникальные возможности для развития всей медицинской наук

и, в том числе, травматологии и ортопедии. Она оказывает положительное воздействие на здравоохранение путем повышения эффективности медицинского обслуживания и улучшения доступа к высококвалифицированной и специализированной медико-санитарной помощи, особенно в отдаленных районах, для инвалидов и лиц пожилого возраста. Телемедицина приносит пользу провайдерам медицинских услуг, специалистам и конечным потребителям за счет повышения качества обслуживания и укрепления здоровья. Также она положительно сказывается на стоимости медицинской помощи в результате сокращения числа излишних обследований и их дублирования, снижения транспортных расходов, улучшения исходов лечения.

Травматология и ортопедия – динамичные сферы медицины, требующие постоянного принятия новых (иногда нестандартных), четких и эффективных решений, соответствующих принципам доказательной медицины. С другой стороны, врач травматолог-ортопед работает с большим количеством медицинской визуализации, которую необходимо тщательно протоколировать, обрабатывать, сохранять. Травматическая болезнь затрагивает все системы и органы организма. Лечащий врач-травматолог может столкнуться как с исключительно ортопедическими осложнениями, так и с неврологическими, психическими проявлениями травматической болезни, с нарушениями со стороны желудочно-кишечной, мочевыводящей, дыхательной систем. Это вынуждает привлекать к лечению (как к неотложному, так и плановому) специалистов всех основных медицинских специальностей. В приемном отделении и в стационаре больного с тяжелой травмой курируют травматологи-ортопеды, хирурги, нейрохирурги, анестезиологи, невропатологи, терапевты, инфекционисты, психиатры, стоматологи. Каждая тяжелая травма является уникальным комплексом повреждений на фоне индивидуального общесоматического состояния организма пострадавшего. Из-за этого травматолог каждый раз сталкивается с необходимостью принятия оригинального решения о наиболее оптимальной схеме ортопедического лечения пациента. Таким образом, эффективного лечения пациентов ортопедо-травматологического профиля можно добиться, лишь объединив усилия нескольких специалистов. Развитие информационных компьютерных и телекоммуникационных технологий позволило открыть новые грани в совместном лечении таких пациентов. С помощью телемедицины возле больного можно сосредоточить не только специалистов и консультантов местной больницы, но весь «коллективный разум» врачей нашей планеты.

Важность и актуальность развития и применения телемедицины в практическом здравоохранении отмечена в правительственных документах Украины (Програма діяльності Кабінету Міністрів „Назустріч людям” постанова КМ №115 04.02.05. та постанова ВР №2426-IV 04.02.05., проект державної цільової програми „Телемедицина в Україні” від 2005 р., «Про заходи щодо розвитку національної складової глобальної інформаційної мережі Інтернет та забезпечення широкого доступу до цієї мережі в Україні», Указ Президента України від 31.06.2000 “Концепція державної політики інформатизації охорони здоров"я»; Указ Президента України № 186/93 від 31.05.1993 "Про державну політику інформатизації в Україні", Постанова Кабінету Міністрів №605 від 31.07.1994 "Проблеми інформатизації" та ін.).

1. ТЕЛЕМЕДИЦИНА: ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Телемедицина (греч. tele - дистанция, лат. meder излечение) - это отрасль медицины, которая использует телекоммуникационные и электронные информационные (компьютерные) технологии для обеспечения медицинской помощи на расстоянии .

Цель телемедицины - предоставление качественной медицинской помощи любому человеку независимо от его местонахождения и социального положения .

Предмет телемедицины - передача посредством телекоммуникаций и компьютерных технологий всех видов медицинской информации между отдаленными друг от друга пунктами (медицинскими учреждениями, пациентами и врачами, представителями здравоохранения и т.д.) .

Оказание телемедицинской помощи характеризуется преимущественно двумя признаками :

1. Вид передаваемой информации (описание истории болезни, видеоизображения эндоскопической и УЗ-картины, рентгеновских снимков, микроскопических мазков, данные лабораторных анализов и т.п.);

2. Способ передачи информации (телефонные линии, спутниковая и сотовая связь и т.п.).

В процессе оказания медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий взаимодействуют лечащий врач, координатор, удаленный врач, пациент, технический и вспомогательный персонал.

Абонент - юридическое или физическое лицо, представляющее клинический случай для телемедицинской процедуры .

Консультант - специалист или группа специалистов, рассматривающих клинический случай .

Координатор (диспетчер) - специалист с высшим медицинским образованием и знанием компьютерных технологий на уровне пользователя, который обеспечивает бесперебойную работу по проведению телемедицинских процедур .

Ассистент (техник) - специалист с техническим образованием, обслуживающий телемедицинскую систему .

Функции абонента :

предоставление клинического случая для телеконсультирования, формулировка вопросов;

оформление медицинской документации согласно требованиям консультанта (электронный вид, перевод на иностранный язык и т.д.);

предоставление дополнительной информации по запросу консультанта;

Функции консультанта :

рассмотрение и консультирование предоставленного клинического случая в оговоренные сроки;

предоставление заключения с использованием общепринятой медицинской терминологии;

участие в реальновременных процедурах.

Функции координатор:

первичная оценка качественно-количественных характеристик данных, получаемых от врачей-абонентов;

оценка финансового обеспечения телемедицинских процедур;

проверка данных на соответствие требованиям конкретного ме- дицинского учреждения;

коммуникация с абонентом (в случае несоответствия данных);

выбор места проведения телеконсультаций;

отправка данных непосредственно консультанту или в другой центр телемедицинского сервиса;

организация телеконсилиумов;

решение организационных вопросов телемедицинской сети.

Телемедицинская процедура – это стандартная последовательность совместных действий абонента, консультанта, координатора, пациента и вспомогательного персонала, происходящая по шаблонному сценарию с использованием компьютерной и телекоммуникационной техники и имеющая строго определенную цель .

В настоящее время выделяют следующие основные виды телемедицинских процедур :

телеконсультирование и инструктаж;

дистанционное обучение;

мониторинг и биорадиотелеметрия;

дистанционное манипулирование.

Следует отметить, что зачастую телемедицинские процедуры осуществляются одна за другой или как бы «переплетаются»: удаленное консультирование сопровождается обучением, дистанционное манипулирование - мониторингом и телеконсультированием и т.д.

Возможности телемедицины используются:

клинической и домашней медициной (связь между городскими и " сельскими районами, телеконсультирование и мониторинг пациентов и т.д.);

военной медициной (лечение боевой травмы на поле боя, телеконсультирование, тюремные телемедицинские системы и т.д.);

различными системами здравоохранения (управление и координация);

научными учреждениями (дистанционное обучение, телеконсультирование).

Интересной возможностью телемедицины является то, что один специалист может обслуживать несколько лечебных учреждений, получая доступ к более квалифицированному совету, к более сложным и обычно недоступным диагностическим процедурам, при этом потребности каждого участника такого сотрудничества будут осуществляться за счет удаленных консультаций и теледиагностики. Применение тщательно отработанных технологий позволит ускорить процесс получения совета эксперта и не считаться с физическим расстоянием до него, ведь через Интернет можно связаться со специалистом, находящимся на другом континенте.

1.1. Опыт использования телемедицины в травматологии и ортопедии Телемедицинские системы используются во всех разделах травматологии и неотложной медицины - для диагностики, лечения, реабилитации пострадавших с травмами всех органов и систем, а также для предотвращения и лечения осложнений и ортопедических заболеваний, для дистанционного обучения. Созданию и эксплуатации специализированных телемедицинских и информационных систем для травматологии, лечения малых травм и сестринского дела в травматологии и ортопедии, курации и статистического учета травмированных пациентов в сельских и труднодоступных районах посвящено много печатных работ .

Нами в течение 5 лет проводилась активная научноисследовательская, клинико-практическая, методическая и учебная работа по внедрению и использованию телемедицины в травматологии и ортопедии .

Называют такие телемедицинские приложения для травматологии и ортопедии (2002 год):

Существующие – алгоритмы и компьютерные сети для малых повреждений, цифровые каналы для отправки томограмм в нейрохирургические отделения, дистанционное обучение, травматологические Интернет-протоколы;

Потенциальные – дистанционное манипулирование, мобильная телемедицина, телерадиология, консультации по e-mail (врач-врач, врач-пациент), Интернет-поддержка для пациентов, Интернетопросники.

Экспериментально обоснованы возможность и эффективность использования телемедицинских систем для лечения и курации больных с тяжелой травмой . Описаны особенности телерадиологии для ортопедии . Показана эффективность различных телемедицинских технологий в травматологии и ортопедии – асинхронных и синхронных . Успешно используется асинхронное телеконсультирование в лечении различных травм и ортопедических заболеваний .

Приводится опыт проведения 190 экстренных удаленных консультаций в течение 1 года. 73% консультаций составили травматологические и ортопедические больные. 96% консультаций сопровождались пересылкой рентгенологических изображений (33% из них - рентгенография верхней конечности, 23% - нижней конечности, 16% - шейного отдела позвоночника). На основе статистической обработки приведенных и прочих результатов исследования сделана рекомендация широко внедрять экстренные телемедицинские удаленные консультации в травматологии и неотложной медицине .

В Уральском НИИ травматологии и ортопедии (Екатеринбург, Российская Федерация) выполнены научные работы, посвященные оценке эффективности отсроченных телеконсультаций с использованием ортопедических списков рассылки сети Интернет, а также проблемам подготовки изображений для телеконсультаций. Для консультаций были представлены 25 пациентов. В среднем было получено по 6,2 отклика на каждое обращение (от 2 до 18). В 8 случаях полученные ответы существенно повлияли на выбор тактики лечения, в 7 случаях рекомендации могли бы изменить тактику лечения, но в распоряжении лечащих врачей не было необходимых инструментов или фиксаторов, в 6 случаях было получено подтверждение ранее избранной тактики, в 4 случаях рекомендации были неприемлемы с точки зрения российских ортопедо-травматологических школ. Сделаны выводы о возможности использования для удаленных консультаций оборудования общего назначения нижнего ценового диапазона, эффективном использовании для телеконсультаций специализированных листов рассылки Интернет .

В Архангельской области (г.Котлас) используется телемедицинская система, которая связала центральную городскую больницу и ЛПУ из труднодоступных и дальних районов. За 3 года проведено 87 удаленных консультаций. Ортопед-травматолог привлекался в качестве консультанта 12 раз. Всего изготовлялось и пересылалось 467 цифровых снимков (в том числе рентгенограмм - 214, гистограмм - 45, фотографий ран и кожных покровов 73 и т.д.) . Перспективной отраслью является домашняя телемедицина – дистанционное медицинское сопровождение амбулаторных пациентов. В травматологии и ортопедии домашняя телемедицина используется, в частности, для реабилитации и поддержки пациентов после эндопротезирования и для сестринского патронажа .

Для внебольничного мониторинга и обучения (с целью повышения качества жизни) пациентов с травмой головного мозга используется обычная телефонная связь и периодические телеконференции. Такой метод является более эффективным, нежели очная курация пациента .

Телемедицинские системы для так называемой "телереабилитации" используются для внебольничного мониторинга пациентов с травмами спинного мозга с целью профилактики и лечения пролежней. Для дистанционного взаимодействия пациента и врача применяются видеофоны "Picasso Still-Image".

Предложена телемедицинская система, которая включает в себя мобильные портативные базовые рабочие станции консультантов. Такая рабочая станция содержит ноутбук (с внутренним модемом, который приспособлен для передачи данных и факсов через сотовый телефон), сотовый телефон, линия связи - сотовая телефонная линия.

Скорость передачи данных (томограммы, рентгенограммы, электрокардиограммы и т.д.) 520-1100 байтов в секунду. Время передачи одного изображений колеблется от 1 до 10 минут. Применение фрактального сжатия информации позволяет существенно сократить время передачи (в пределах 1 минуты). Автор доказывает эффективность телерадиологической системы с использованием факсимильной и сотовой связи. Система использована для экстренного консультирования больных с инфарктом миокарда и травмами головы. Использование портативной базовой рабочей станции позволяет консультанту "находится на линии" независимо от его местонахождения и времени суток .

Портативные телемедицинские системы используются парамедиками, бригадами "Скорой помощи", полицией ряда стран для передачи цифровых изображений места происшествия в приемный покой травматологических отделений. Это позволяет врачу четко понять механизм травмы, более корректно поставить диагноз и избежать осложнений (в том числе - летальных), связанных с недостаточной (поздней) диагностикой повреждений внутренних органов и головного мозга (рис.1).

Телемедицина и телехирургия используются в офатльмологии для лечения травм и заболеваний глазного яблока. Приводится опыт построения телемедицинской офтальмологической сети в Японии (медицинский университет, 10 профильных больниц) с привлечением консультантов из США (исследовательский центр). Для проведения удаленного консультирования использовалась система для видеоконференций "VisionSeries" .

В телемедицинских системах для лечения травм гортани задействованы фиброскопические исследовательские устройства. Реальновременные и отсроченные консультации, во время которых консультант дистанционно проводит отоскопию, обследует полость рта и осматривает кожные покровы лица, позволяют снизить летальность и уменьшить расходы на лечение .

Также приводится положительный опыт применения телемедицины в челюстно-лицевой и офтальмологической травматологии , в комбустиологии , в детской травматологии , урологии .

Накоплен определенный опыт применения телемедицинских систем внебольничного мониторинга в сосудистой хирургии для курации пациентов с повреждениями сосудов. В частности, производится передача цифровых фотографий пациента, отражающих динамику раневого процесса. Такая система улучшает качество амбулаторного лечения пациента, снижает оплату услуг медицинских сестер, оказывающих помощь на дому. В опубликованных исследованиях проводился сравнительный анализ описаний раны и мягких тканей (эдема, эритема, целюллит, некроз, гангрена, ишемия, грануляции) и тактики курации (замедление сращения, необходимость госпитализации, назначение антибиотиков) в группе хирургов, осуществлявших непосредственный осмотр, и в группе хирургов, проводивших дистанционный осмотр. Для фотографирования использовались цифровые камеры "Kodak DC50" (разрешение 756x504 пикселей).

Расхождение заключений между очными и дистанционными хирургами составили:

66% и 95% при описании раны, 64% и 95% при определении тактики соответственно. Тогда как расхождение заключений между очными хирургами и врачами из контрольной группы составил 64% и 85% при описании раны и 63% и 91% при определении тактики соответственно.

Точность диагностики дистанционными хирургами составила: гангрена

78%, нарушение сращения - 98%, эритема - 27%, ишемия 100%. На основе тщательного анализа полученных данных исследователи сделали следующие выводы: в большинстве случаев результаты очного и дистанционного осмотра совпадали, цифровые фотографии пригодны для эффективного телемедицинского внебольничного мониторинга пациентов с повреждениями сосудов .

Наиболее широко в травматологии и ортопедии телемедицинские системы используются для дистанционного изучения рентгеновских снимков и компьютерных томограмм в сложных клинических случаях при повреждении длинных костей конечностей (переломы и вывихи).

При научной оценке эффективности удаленного консультировании по цифровым изображениям рентгенограмм проводилось сравнение таких параметров (при очном и дистанционном изучении рентгеновских снимков): точность диагностики (80,6% и 59,6% соответственно), чувствительность (78,5% и 48,8%), специфичность (83,2% и 72,3 %) .

Довольно значительное количество телемедицинских систем разработано и внедрено для курации и лечения пациентов с малой травмой (ушибы, растяжения и т.д.). В частности, для удаленного консультирования пациентов с малой травмой успешно используются дешевые каналы связи для передачи изображений с низким разрешением.

Система для телеконсультирования пациентов с малой травмой состоит из: 1) непосредственной системы для видеоконференций (на базе WEB-камер персональных компьютеров или более дорогого оборудования), 2) системы для пересылки и демонстрации радиографических изображений.

Разработаны специальные протоколы для телемедицинской курации малых травм четырех категорий: 1) для управления в определенных клинических условиях, 2) для назначения и интерпретации радиограмм, 3) для предписания и распределения медикаментозных средств, 4) для проведения телеконсультаций .

Созданы и внедрены телемедицинские системы для удаленного консультирования и инструктажа (помощи в принятии решений) бригад "Скорой помощи" (состоящих из врачей, медсестр или парамедиков), оказывающих догоспитальную неотложную помощь пациентам с травмой. Во многих случаях такая удаленная консультация, продолжающаяся всего около 3,5 минут, позволяет спасти жизнь травмированного . Также используются мобильные телемедицинские комплексы для телеконсультирования травмированных на догоспитальном этапе .

Рисунок 1. Система видеотрансляции с места катастрофы (материалы UMTTS, www.

attp.ummc.umaryland.edu) Ряд исследователей изучают организационные проблемы оказания помощи травмированным с использованием телемедицинских систем . Например, телерадиологические приложения для лечения травмы в сельских районах; телемедицинская система для экстренного удаленного консультирования пострадавших с тяжелой травмой, доставленных в сельские или пригородные больницы (цель телеконсультирования в подобной ситуации - оптимизация эвакуации, сокращение времени транспортировки, эффективная иммобилизация) .

Сообщают об успешном использовании видеоконференций в травматологии в сельской местности, эффективность телеконсультаций составила 80%.

В Великобритании телемедицинские системы для проведения удаленного консультирования связывают приемные отделения общественных (районных) больниц и отделения травматологии и неотложной помощи крупных городских медицинских центров. Задачами таких систем явлются: телерадиологическое консультирование, видеоконференции, телеприсутствие консультанта во время лечебных и диагностических манипуляций. Линии связи - ISDN-каналы (скорость передачи 128 кбит/с) и спутниковые каналы (скорость передачи 64 кбит/с).

В год один городской медицинский центр проводит около 120 удаленных консультаций, экономя 65000 фунтов стерлингов .

Интересный опыт использования телемедицинских систем и локальных сетей в травматологии накоплен в Германии (Восточная Бавария). Для создания региональной травматологической телемедицинской сети ("Регенсбургская модель") использованы наиболее дешевые услуги Интернета, web-камеры для видеоконференций, персональные компьютеры. В сеть входят 15 участников, было проведено 203 удаленные консультации. По подсчетам авторов, в каждом клиническом случае удалось добиться сокращения транспортных расходов пациента в среднем на 4400 марок . Проводилось сравнение описания рентгенограмм радиологами и ортопедами при очном и дистанционном исследовании. Во всех случаях диагнозы совпали. По некоторым данным, точность удаленной диагностики по оцифрованным рентгеновским снимкам составляет 90-100% . Рассмотрены вопросы подготовки качественных цифровых изображений для телемедицинских сеансов в травматологии и ортопедии (в том числе - фотографий конечностей при синдроме длительного сдавления и пролежней) . Широко внедряются телемедицинские системы и в военную медицину для лечения боевой травмы. Смертность от боевой травмы весьма велика. Большинство раненых погибает от кровотечения до того, как получит первую врачебную помощь. Разработана телехирургическая система (телеманипулятор) для лечения раненых на поле боя. Она включает в себя стереоскопический видеодисплей, манипулятор, хирургический инструментарий. Она позволяет производить рассечение органа, останавливать кровотечение, накладывать шов. С помощью подобной системы дистанционно выполнялись следующие хирургические операции: холецистэктомия, остановка кровотечения из разрывов печени, ушивание ран кишечника и желудка. Существенным недостатком системы является то, что длительность дистанционной операции пока превышает длительность очного вмешательства в 2,7 раза . Также используются телеметрические, разведывательные системы, хирургические симуляторы в виртуальной реальности .

Проблема получения диагностически значимых цифровых изображений и эффективная пересылка их является одной из главной в телемедицине. Ряд публикаций посвящен решению этой проблемы в травматологии и ортопедии.

В государственном учреждении науки РНЦ "ВТО" им. Г.Илизарова (Курган, Российская Федерация) проводятся экспериментальные работы по разработке технологии получения и передачи по компьютерной сети диагностически значимых компьютерных томограмм конечности в аппарате внешней фиксации; также изучаются вопросы использования телемедицинских систем в научно-экспериментаторской деятельности, приводится опыт порядка 1000 телеконсультаций “secondopinion” (врач-пациент), описаны аспекты телепатологии в ортопедии . Обоснована эффективность использования цифровых рентгенограмм с разрешением от 640х480 до 1024х768 пикселей графических файлов (8 и 24 битных) формата.gif или.tiff, размер которых не превышает 75 килобайт . В качестве примера построения телемедицинской сети в травматологии и ортопедии приведем сеть Ассоциации остеосинтеза (АО). Все клиники АО производят постоянный информационный обмен с центром ассоциации. 75 клиник в 50 странах связаны модемной связью, 90 клиник переправляют информацию и копии рентгенограмм на дискетах. Только в течение одного года в центре обрабатывается порядка 30000 рентгенограмм . В последнее время появилась серия публикаций, посвященных использованию мобильных телефонов со встроенными цифровыми фото- и видеокамерами, MMS-сообщений и мобильного GPRS Интернета для телеконсультирования в травматологии и ортопедии . В том числе, для курирования ран конечностей у амбулаторных пациентов . Среди преимуществ данной технологии отмечают высокую диагностическую ценность изображений, простоту и удобство использования, экономичность.

Таким образом, можно сказать, что телемедицина является одним из ключевых инструментов современной травматологии и ортопедии.

Она должна внедряться и развиваться на всех этапах оказания помощи пациенту ортопедо-травматологического профиля.

2. ОРГАНИЗАЦИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В

ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

2.1.Телемедицинская рабочая станция для травматологии и ортопедии Телемедицинская рабочая станция (ТМРС) - комплекс аппаратуры и программного обеспечения, представляющий собой многопрофильное и многозадачное рабочее место специалиста с возможностями ввода, обработки, преобразования, вывода, классификации и архивирования общепринятых видов клинической медицинской информации и проведения телемедицинских процедур .

Существуют три разновидности ТМРС (рис.2) :

Стационарная РС (Rom unit) - рабочая станция в пределах одного помещения.

Передвижная РС (rollabout unit) - разновидность рабочей станции, смонтированная на передвижном столе. Такую РС можно легко перемещать из одного помещения в другое (кабинет врача, палата больного, диагностический кабинет).

Мобильный телемедицинский комплекс – разновидность передвижной РС для проведения телемедицинских процедур вне медицинских учреждений.

Основные составляющие ТМРС: персональный компьютер, устройство оцифровки медицинской информации, линия Интернет.

Классическая комплектация ТМРС :

Базовый компьютер (цветной дисплей с высокой разрешающей способностью, стандартная клавиатура, стандартный дисковод 3,5", дисковод CD-ROM, устройства сопряжения с цифровыми периферийными устройствами, устройство сетевого сопряжения, устройство ввода/вывода аудио- и видеоинформации);

Комплект универсальных периферийных устройств (цветной сканер, цифровое фотографическое устройство, принтер, видеокамера, микрофон, стереофонический усилитель звука с громкоговорителями);

Комплект специализированных лечебно-диагностических устройств (произвольная конфигурация, например: бинокулярный микроскоп с видеонасадкой, электронный стетоскоп, эндоскопический комплект с насадками и микровидеокамерой, устройство оцифровки электрограмм, устройство оцифровки рентгенограмм и т.д.);

Вспомогательное оборудование (стандартное осветительное оборудование, осветитель медицинский напольный, кушетка смотровая, видеомагнитофон, негатоскоп).

Оптимальная комплектация ТМРС для травматологии и ортопедии : персональный компьютер (произвольная конфигурация);

SVGA монитор; цифровая фотокамера; модем; линия Интернет; принтер; CD-ROM или CD-RW; сканер планшетный (дополнительно).

Комплектация мобильной ТМРС для травматологии и ортопедии : карманный персональный компьютер (КПК); цифровая фотокамера для КПК; мобильный телефон (GPRS, ИК-порт и/или Blutooth).

В качестве универсального мобильного телемедицинского устройства может выступать мобильный телефон (смартфон, камерафон) со встроенной камерой и поддержкой MMS/e-mail или коммуникатор.

Рисунок 2. Различные виды ТМРС (стационарная, мобильная, мобильный телемедицинский комплекс, передвижная)

Важным компонентом ТМРС для травматологии и ортопедии является цифровая фотокамера, которая представляет собой универсальное средство оцифровки медицинской информации. С ее помощью выполняется цифровая фотосъемка (ЦФ) (рис.3-5):

Визуализации на прозрачных и твердых носителях (рентгенограммы, томограммы, сонограммы и т.д.);

Locus morbi (рана, деформация и т.д.);

Общего вида пациента, конечности и т.д.;

Объема движений, походки.

Можно сказать, что именно цифровая фотокамера, которая помещается в кармане халата, позволяет телемедицине стать настольным инструментом любого врача, наравне со стетоскопом, шприцем и скальпелем.

Основные приемы работы с цифровой фотокамерой (рис.6-10) :

1) ЦФ данных визуализирующих методов исследования (с бумажных, пленочных и иных видов носителей);

2) ЦФ locus morbi или общего вида пациента (в том числе, возможно получение «серийных снимков» или немой низкокачественной видеозаписи движений, мимики, походки и т.д. пациента);

3) ЦФ лечебных и диагностических процедур и операций;

4) ЦФ медицинской документации для архивирования.

Алгоритм проведения телеконсультации с использованием цифровой фотокамеры :

Проведение клинического, лабораторного и инструментального обследования больного Выполнение одного или нескольких приемов работы с цифровой фотокамерой (например, прием 1 - ЦФ рентгенограмм, прием 2 - ЦФ locus morbi) Перенос графических файлов в компьютер (с использованием USB-кабеля, дискет, флэш-карт и т.д. в зависимости от модели данной фотокамеры) Обработка полученных изображений с использованием графических редакторов, систем распознания текста и т.д. (наиболее часто - уменьшение физического размера изображения, «обрезка», изменение палитры и т.д.) Создание дополнительных блоков информации (поясняющий текст, короткий эпикриз и т.д.)

–  –  –

Рисунок 4. Медицинская информация, представленная в виде графических файлов (JPEG) с помощью цифровой фотокамеры – рентгенограммы, томограмма, трехмерная реконструкция В настоящее время на рынке имеется большой выбор различных цифровых фотокамер с широким диапазоном цен и разнообразными характеристиками.

При выборе цифровой камеры травматологуортопеду следует обратить внимание на следующие ключевые моменты:

Разрешение 2-3 млн.пикселей (вполне достаточно для травматологии-ортопедии);

Функция записи видео (можно без звука);

Функция стабилизации изображения;

Наличие дисплея-видоискателя;

Наличие режима съемки без вспышки.

Следует также отметить, что 1,5-мегапиксельные камеры вполне эффективны в травматологии-ортопедии.

Определенные затруднения возникают при использовании их для оцифровки томограмм и МРТ-грамм – низкое качество изображения, размытость.

В ряде мобильных телефонов и КПК используются 0,3 мегапиксельные камеры. Уточним, однако, что с их помощью качественная оцифровка возможна только для рентгенограмм и locus morbi (в ряде случаев).

В 2004 году специалистами из Великобритании продемонстрировано успешное регулярное телеконсультирование между сельскими и городскими больницами по профилю травматология с использованием мобильной телефонии (рис.11-12).

Требования к «телемедицинскому» мобильному телефону :

Встроенная цифровая фотокамера;

Возможность отправки стандартных и мультимедийных сообщений (SMS и MMS);

Доступ в Интернет (WAP и/или GPRS);

Наличие инфракрасного (ИК) порта и/или Bluetooth.

Сценарий телеконсультирования с использованием мобильного телефона :

1. Согласование проведения телеконсультации (голосовая связь или SMS).

2. Оцифровка медицинской информации с помощью встроенной камеры (рентгенограммы, томограммы, общий вид больного, locus morbi);

набор сопроводительного текста с помощью клавиатуры телефона.

3. Отправка MMS.

4. Аналитическая работа консультанта.

5. Отправка заключения абоненту с помощью SMS или по голосовой связи.

Рисунок 5. Медицинская информация, представленная в виде графических файлов (JPEG) с помощью цифровой фотокамеры – общий виде пациентки, locus morbi Рисунок 6.

Цифровая фотосъемка в повседневной клинической практике Рисунок 7. Прием 1 – цифровая фотосъемка данных визуализирующих методов исследования

–  –  –

Особенности телеконсультирования с использованием мобильного телефона :

Пригодность для синхронных процедур;

Преимущественное использование «крупной» визуализации (рентгенограмма, фотография locus morbi);

Высокая эффективность в различных разделах травматологии и ортопедии;

Возможность быстрого обмена информацией;

Передача наряду с текстовым материалом и голосовой связью оцифрованных изображений рентгенограмм и locus morbi (что позволяет врачу в ограниченно короткий промежуток времени принять наиболее верное решение при установке диагноза и выборе тактики лечения больного).

Рисунок 11. Оцифрованная медицинская информация на экране мобильного телефона (рентгенограмма, locus morbi) Рисунок 12. Использование мобильного телефона со встроенной фотокамерой в клинической деятельности Карманный персональный компьютер (КПК, рис.3) – универсальный ассистент современного врача, обладающий возможностью оперативного предоставления нужной информации в нужной месте (у постели больного, в операционной, на месте происшествия). Для КПК разработаны мощные справочные системы по фармакологии, синдромной диагностике и т.д. На их основе создаются госпитальные информационные системы с поддержкой обмена визуализацией в формате DICOM. КПК, подключенный к Интернет, представляет собой мобильную телемедицинскую рабочую станцию. С помощью которой эффективно производится телеконсультирование (рис.13-14) .

Рисунок 13. Использование КПК в клинической деятельности

Рисунок 14. Оцифрованная медицинская информация на экране КПК (рентгенограмма, locus morbi). Этап телеконсультирования с помощью мобильной ТМРС – оцифрованная рентгенограмма передается через инфракрасный порт, паралелльно проводится подключение КПК к Интернет

Таким образом, можно определить следующие характерные особенности ТМРС для травматологии и ортопедии:

Обязательное наличие цифровой фотокамеры;

Преимущественное использование Интернета в качестве канала связи;

Интегрирование мобильных устройств.

Телемедицина в травматологии и ортопедии более всего представлена телерадиологией, т.е. передачей разнообразной статичной визуализации. Соотвественно и ТМРС ориентированы на накопление статичной же информации и проведение асинхронных и простых синхронных телеконсультаций.

2.2. Телемедицинская электронная история болезния для травматологии и ортопедии Электронная история болезни (ЭИБ) – это комплекс программно-аппаратных средств и организационных решений, которые позволяют отказаться от неэлектронных носителей информации в лечебнодиагностическом процессе.

Телемедицинская электронная история болезни (ТМЭИБ) – разновидность ЭИБ, используемая при выполнении телемедицинских процедур (телеконсультирования). Представлена либо совокупностью файлов, содержащих только критичные клинические данные, либо содержит в себе средства полного дистанционного доступа со стороны консультанта .

Основные требования к телемедицинской электронной истории болезни:

Информационное и методическое соответствие стандартной бумажной истории болезни;

Как можно меньший размер файла(ов) с минимальными потерями диагностической ценности;

Стандартность;

Гибкость.

Особенности ТМЭИБ для травматологии и ортопедии (рис.15-16):

Преимущественное использование цифровой визуализации (рентгенограммы, томограммы);

Малый объем эпикриза (текстовой информации);

Использование серий рентгенограмм (первичные, контрольные, на этапе лечения и т.д.), соответственно необходимость тщательного оформления подписей к таким сериям (даты, проекции и т.д.).

–  –  –

Основные разделы телемедицинской ЭИБ Для клинических телемедицинских процедур целесообразно использовать укороченный вариант ЭИБ, основной которого являются эпикриз (выписка) и дополнительные данные (визуализация).

Основные разделы ЭИБ для клинических телемедицинских процедур:

Короткий эпикриз (идентификатор пациента или телеконсультации, пол, возраст, диагноз, краткие анамнестические данные, дата отправки запроса, срочность консультации);

Вопросы к консультанту;

Визуализирующие данные (рентгенограммы, клинические фотографии, МРТ, компьютерные томограммы);

Поясняющие данные (текст, сопровождающий визуализирующие данные: анатомическая область, проекция, метод окраски и контрастирования, увеличение, дата исследования и т.д.);

Дополнителные данные (полная выписка из истории болезни, результаты анализов, поясняющие рисунки, особенности лечебнодиагностического процесса и т.д.).

NB! В телемедицинскую ЭИБ включают только критичные данные из истории болезни (т.е. ту информацию, которая имеет наибольшее значение для диагностики и лечения).

Форматы данных для телемедицинской ЭИБ В травматологии и ортопедии чаще всего ТМЭИБ формируется в виде файла или совокупности файлов, пересылаемых в виде болюса.

Для формирования ЭИБ можно использовать специальное программное обеспечение или стандартный набор офисных программ и графических редакторов (последнее наиболее приемлемо для практического здравоохранения).

Форматы данных :

Короткий эпикриз, дополнительные текстовые данные, вопросы к консультанту, поясняющие данные - текстовый формат (doc, rtf);

Визуализирующие данные - графические файлы (jpeg); NB! Для различных томограмм (КТ, ЯМР, МРТ и т.д.) предпочтительнее использовать формат DICOM.

Дополнительные данные - произвольный формат.

Ориентировочные требования к графическим файлам с визуализацией :

1. Изображения locus morbi - геометрический размер оцифрованного изображения не менее 640х480 пикселов, 24-битный цвет, формат JPEG, желательно выполнять цифровой камерой, без обработки.

2. Рентгенограммы обзорного характера - разрешение 100-150 точек на дюйм, серая палитра, любой растровый формат или JPEG с малым коэффициентом сжатия.

3. Рентгено- и томограммы, визуализирующие зону интереса, средних размеров (например, место перелома тазовых костей или крупногого сустава) - разрешение 300-450 точек на дюйм, серая палитра, любой растровый формат.

4. Рентгено- и томограммы, визуализирующие зону интереса, малых размеров (например, место перелома костей кисти или повреждения позвонка) - разрешение 450-600 точек на дюйм, серая палитра, любой растровый формат.

5. Изображения, визуализирующие гистологические препараты и другие малоразмерные объекты - разрешение 600-1200 точек на дюйм, 24-битный цвет или оптимизированная палитра, любой растровый формат.

6. Изображения, визуализирующие материалы, полученные с различных микроскопов - максимально допустимые размеры, 24-битный цвет или оптимизированная палитра, любой растровый формат.

7. Схемы и рисунки - черно-белые (2 bit) штриховые (line-art) изображения в формате GIF или compressed TIFF.

Основные методы уменьшения объема ТМЭИБ :

Уменьшение количества медицинской информации (использование только критичных, диагностически важных данных);

Редактирование графических файлов (уменьшение размера, изменение палитры, «обрезка» неинформативной области) без потери диагностической ценности;

Архивирование текстовой информации.

Основные этапы подготовки визуализации для телемедицинской

ЭИБ (рис.17-22) для травматологии и ортопедии:

Устранение неинформативных разделов;

Уменьшение объема без потери диагностической ценности;

Коррекция изображений без потери диагностической ценности;

Анонимность.

Рисунок 17. Первоначальный вид оцифрованной рентгенограммы

–  –  –

Рисунок 18. Редактирование изображения (продолжение) Рисунок 19. Результат – уменьшение объема и улучшение качества графического файла без потери диагностической ценности визуализации Рисунок 20. Первоначалный вид оцифрованной томограммы Рисунок 21. Редактирование изображения Рисунок 22. Результат – уменьшение объема и улучшение качества графического файла без потери диагностической ценности визуализации, обеспечение анонимности передаваемой информации

2.3. Подготовка медицинской информации для телеконсультирования Всю медицинскую информацию (текст эпикриза, рентгенограммы, клинические анализы и т.д.), используемую для телемедицинского консультирования, необходимо преобразовать в цифровой вид .

Для этого существует два пути:

Первоначальное получение результатов визуализирующих методов обследования в цифровом виде (для этого используется компьютеризированная диагностическая аппаратура);

Оцифровка результатов визуализирующих методов обследования с твердых носителей (бумага, фотопленка и т.д.).

Наиболее оптимален первый путь. Однако в настоящее время далеко не все медицинские учреждения обеспечены современной диагностической аппаратурой. Поэтому наиболее часто в процессе подготовки данных для телеконсультации приходится производить оцифровку результатов визуализирующих методов обследования с твердых носителей. Обычно это проводится двумя способами: сканирование и цифровая фотосъемка (фотосъемка с помощью цифровой камеры).

Сканирование (планшетные сканеры – периферийное устройство персонального компьютера) наиболее эффективно для преобразования в цифровой формат данных с непрозрачных носителей (сонограммы, электрограммы, клинические фотографии и т.д.). Фотосъемка с помощью цифровой камеры – для оцифровки информации с прозрачных носителей (рентгенограммы, МРТ и т.д.). Однако использование сканеров со слайд-модулями позволяет эффективно оцифровывать и прозрачные носители. Существуют и специальные сканеры (т.н. film digitazer) для сканирования рентгенограмм и иных прозрачных носителей, но цена таких устройств весьма высока. Поэтому в повседневной деятельности врача такие устройства пока мало доступны (рис.23).

NB! Для повседневной клинической практики в травматологии и ортопедии наиболее целесообразно использовать цифровые фотокамеры.

Рисунок 23. Сканеры (film digitazer) для сканирования прозрачных носителей

Полученные цифровые данные сохраняются на жестком диске базового компьютера телемедицинской базовой рабочей станции в виде черно-белых, серошкальных или полноцветных графических файлов формата JPEG и/или GIF (разрешение 150-300 dpi, размер в среднем 700х700 пикселей, размер файла до 100 килобайт). Такие файлы содержат диагностически достаточную медицинскую информацию, кроме того, они удобны для пересылки по компьютерным и телемедицинским сетям (малый размер файлов) и совместимы с широко используемым программным обеспечением (MS Office, Adobe и т.д.).

Рисунок 24.

Примеры основных диагностических данных (рентгенограммы, томограммы) Все оцифрованные визуализирующие данные можно разделить на несколько видов :

основные диагностические данные (рентгенограммы, сонограммы, томограммы, МРТ-граммы и т.д.);

вспомогательные диагностические данные (клинические фотографии, видеосъемка пациента);

диагностические графические данные (электрограммы);

поясняющие графические данные (рисунки).

Примеры оцифрованных данных визуализирующих методов обследования приведены на рисунках 24-26.

Сканирование

Основные приемы работы с планшетным сканером (рис.41) :

1) сканирование информации с твердых непрозрачных носителей (текст и графические изображения на бумаге, фотографии и т.д.);

2) сканирование информации на прозрачных носителях (пленка) с помощью слайд-модуля;

3) сканирование информации на прозрачных носителях (пленка) в проходящем свете.

Рисунок 25. Пример вспомогательных диагностических данных (клинические цифровые фотографии) Рисунок 26. Пример диагностических графических данных (кардиограмма).

Примеры поясняющих графических данных (рисунки, поясняющие компоновку аппарата внешней фиксации для лечения повреждения локтевого сустава, перелома бедра)

–  –  –

Наиболее эффективен первый прием. С его помощью можно оцифровать эпикриз, бланк анализов, сонограмму, томограмму, термограмму и т.д.

Второй прием используется для оцифровки рентгенограмм, МРТграмм и т.д., однако применение его бывает затруднительно из-за несоответствия размеров слайд-модуля и носителя (например, рентгенограммы). В таких случаях проводят сканирование отдельных фрагментов и последующее «склеивание» их с помощью графического редактора. В таком случае изображение имеет низкую диагностическую ценность из-за плохого качества графического файла.

Третий прием (т.н. «аматорский») – со сканера снимают крышку, а пленку просвечивают сверху настольной лампой. Диагностическая ценность подобных изображений близка к нулю. Такой прием используется при крайне низком техническом обеспечении.

Цифровая фотосъемка (ЦФ) Цифровая фотокамера – универсальное техническое приспособление современной телемедицинской рабочей станции (рис.28-29).

Это доступная, дешевая и эффективная технология, позволяющая быстро оцифровать практически любой вид медицинской информации, отредактировать и перенести ее в ТМРС. Основные приемы работы с цифровой фотокамерой, а также подходы к выбору камеры изложены в разделе 2.1.

Протокол №123 от 14 мая 2015 г. Протокол №40 от 18 июня 2015 г. ГОДОВОЙ ОТЧЕТ ОТКРЫТОГО АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА «Поликлиника «Медицинская региональная объединенная система контрактов» ЗА 2014 ГОД Отчет подготовлен в соответствии с требованиями Положения о раскрытии информации эмитентами эмиссионных ценных бумаг (утв. Банком России 30.12.2014...»

«ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России Кафедра гериатрии и медико-социальной экспертизы. Зав. кафедрой Пузин Сергей Никифорович Академик РАМН д.м.н., профессор Актуальные вопросы медикосоциальной реабилитации лиц пожилого возраста С.Н. Пузин, В.Н. Потапов, Л.П. Храпылина, О.Т. Богова Доля населения в возрасте 60 лет и старше: в мире, 1950–2050 годы Демографическое старение как тенденция носит долгосрочный характер. С 1950 года доля лиц старших...»

«Ваше руководство по снижению артериального давления Что такое высокое артериальное давление (АД) и предгипертония? Артериальное давление – это сила, с которой кровь действует на стенки артерий. Артериальное давление поднимается и снижается в течение суток. Стойкое повышение АД называется высоким артериальным давлением. Медицинский термин, обозначающий высокое артериальное давление, называется гипертония. Высокое артериальное давление опасно, потому что это заставляет работать сердце с высокой...»

«WWW.MEDLINE.RU, ТОМ 13, ПСИХИАТРИЯ, 19 ЯНВАРЯ 2012 СТРУКТУРНО-ЛИЧНОСТНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРЕМОРБИДНОГО ПЕРИОДА ЭНДОГЕННЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ А.А. Краснов, В.В. Юсупов Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, кафедра психиатрии, 194044, Санкт-Петербург, ул. Боткинская, 17, кафедра психиатрии; телефон: раб. 329-71-89; E-mail dr.krasnov_28mail.ru Резюме Обследовано 70 военнослужащих-курсантов с расстройствами рубрики F 2 по МКБ-10. Результаты обследования сопоставлялись с...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра клинической лабораторной диагностики с курсом КЛД ФУВ Рассмотрено на заседании кафедры клинической лабораторной диагностики протокол № 10 от 13 марта 2014 г. Зав. кафедрой, д.м.н., профессор Гумилевский Б.Ю. Модель балльно-рейтинговой системы оценки успеваемости студентов по дисциплине...»

«Vladimir Paperni Антимедицинские мотивы в романе Льва Толстого «Война и мир» А. Вступление: тема Лев Толстой на протяжении своей долгой жизни много раз болел - разными болезнями. И всегда рядом с ним были врачи. Особенно много врачей собралось у его постели, когда он умирал. А после его смерти врачи много писали и о болез­ нях самого Толстого, и о болезнях его персонажей, со «славо­ словьями и похвалами» отзываясь о медицинской проница­ тельности Толстого. Из уважения к Толстому его нападки на...»

«ЛАБОРАТОРИЯ МЕДИКО-ФИЗИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского д.т.н., зав. лабораторией, Рогаткин Д.А. Государственное учреждение Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского (ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского) – один из старейших и крупнейших научно-исследовательских медицинских центров в нашей стране. Достаточно сказать, что первым предшественником МОНИКИ был противочумный карантин – «Карантинный дом», созданный в...»

«Государственное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Архангельский медицинский колледж» Березина И.С. Мельникова М.А. ОТЧЁТ О ПРОВЕДЕНИИ УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ТЕМА: «ОПРЕДЕЛЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА У СТУДЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЯ «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО» АРХАНГЕЛЬСКОГО МЕДИЦИНСКОГО КОЛЛЕДЖА» Архангельск 2009 Рецензенты: Плакидин В.Г. – заведующий кафедрой сестринского дела Северного государственного университета, доцент, к.м.н. Нечаева О.А. – преподаватель...»

«Топ 10 сайтов для поиска научной медицинской литературы. Автор iVoliadis Создано 15.01.2009 О поиске в интернете научной медицинской литературы написано уже достаточно много. И все же, на форумах регулярно появляются вопросы вроде этого: Дайте, пожалуйста, совет, где можно обнаружить хотя бы названия статей и ссылки на опубликовавшие их журналы. Так же регулярно появляются и ответы на эти вопросы. Я же попытаюсь не просто дать ссылки, а составить своего рода рейтинг тех сайтов, которые могут...»

«Как обосновать новое ИТ-решение Микаел Григорян, РОСГОССТРАХ © 2014 «Росгосстрах» Группа компаний РОСГОССТРАХ В Группу компаний РОСГОССТРАХ входят: Дочерние компании: ООО «Росгосстрах» ООО «Росгосстрах Банк» СК «ПРОВИДНА» ООО «СК Росгосстрах-Жизнь» Негосударственный Пенсионный Фонд «РГС» СЗАО РОСГОССТРАХ АРМЕНИЯ ООО «РГС-Медицина» СООО «Росгосстрах» ОАО «Капитал Страхование» ЗАО «Капитал Перестрахование» © 2014 «Росгосстрах» Группа компаний РОСГОССТРАХ ЛИДЕР РОССИЙСКОГО СТРАХОВОГО РЫНКА...»

«УДК 547.477: © Н.А. Неронова, А.И. Якубович, Т.Ю. Тонкошкурова, Б.Я. Власов, Е.В. Батунова, А.В. Аталян Е.А. Жигалова, Е.А. Кириленко Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Иркутский государственный институт усовершенствования врачей г. Иркутск, Россия ОСОБЕННОСТИ СОДЕРЖАНИЯ ЛИМОННОЙ КИСЛОТЫ В ЭЯКУЛЯТЕ МУЖЧИН С ХРОНИЧЕСКИМ УРОГЕНИТАЛЬНЫМ ТРИХОМОНОЗОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОТКЛОНЕНИЙ В...»

«отзыв официального оппонента доктора медицинских наук, профессора кафедры спортивной медицины и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России Гончаровой Ольги Викторовны на диссертацию Кравцевича Петра Владимировича «Влияние лечебного плавания на функциональные резервы организма детей со спастическими формами детского церебрального паралича», представленной на соискание ученой степени кандидата биологических наук по специальности 14.03.11 восстановительная...»

«ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д НА БАЗЕ 208.021.01 федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр коло проктологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации ПО ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЁНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК аттестационное дело N решение диссертационного совета от мая г. № о присуждении Калашниковой Ирине Анатолиевне, гражданке Российской Федерации, учёной степени кандидата медицинских наук. Диссертация «Научное обоснование...»

«ИННОВАЦИОННЫЙ ПРОЕКТ «НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТУРИЗМ» Малышев С.С., Грибанов В.В., Безгинская Т.П. РВУЗ «Крымский гуманитарный университет» Район Большой Ялты – крупнейший курортно-рекреационный регион Крыма. Занимая 1,1 процента площади Крыма, он концентрирует на своей территории до 20% процентов емкости здравниц черноморского побережья Украины, до 15% всей вместимости отечественных здравниц и 5% процентов гостиничного фонда. Создававшаяся около 80 лет многопрофильная сеть санаториев,...»

«ПРАВИТЕЛЬСТВО БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ ОФИЦИАЛЬНАЯ БРЯНЩИНА Информационный бюллетень 35 (171)/2013 11 декабря БРЯНСК ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО ЗАК ОН БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ О БЮДЖЕТЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ НА 2014 ГОД И НА ПЛАНОВЫЙ ПЕРИОД 2015 И 2016 ГОДОВ ПРИНЯТ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДУМОЙ 28 НОЯБРЯ 2013 ГОДА Статья 1. Основные характеристики бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области на 2014 год и на плановый период...»

2016 www.сайт - «Бесплатная электронная библиотека - Научные публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.